本文來自微信公眾號： 停機坪 ，作者：停機坪大表哥

7月22日，英國航空BA276航班從印度海德拉巴飛往倫敦希斯羅。執(zhí)行航班的是一架注冊號G-YMMO的波音777-200ER，機齡接近25年，整個航程需要十個多小時。

飛機最后安全落地了，但在這十多個小時里，駕駛艙內(nèi)的三名飛行員先后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉。其中一名副駕駛癥狀最重，很快失去了履行職責(zé)的能力，需要吸氧并接受照顧。

駕駛艙里只剩下機長和另一名副駕駛，兩個人同樣出現(xiàn)了不適，只能一邊忍著癥狀，一邊飛完剩余航程?？团摾锏膸装倜每停瑢︸{駛艙里發(fā)生的一切基本毫不知情。

飛機落地希斯羅后，三名飛行員立即被送往醫(yī)院，并分別提交了航空安全報告。有關(guān)部門還要求他們提供醫(yī)學(xué)樣本，希望查清這場集體發(fā)病究竟從哪里開始。

目前還沒有官方調(diào)查結(jié)論，但外媒披露了一些值得注意的細節(jié)。航班起飛前一晚，機組住在海德拉巴的一家過夜酒店，第二天早晨，三名飛行員在酒店行政酒廊吃了早餐，也喝了同一批由外部公司供應(yīng)的瓶裝水。

BA276計劃起飛時間是早上7點45分，按照遠程機組的正常節(jié)奏，機組乘務(wù)組吃完早餐后應(yīng)該很快就乘車前往機場，完成航前準(zhǔn)備并接手飛機。

等飛機起飛進入巡航，早餐里的問題剛好開始發(fā)作。究竟是食物、飲用水，還是其他共同接觸的東西，目前都只能等待化驗。

英航對此回應(yīng)稱：

“同事的福祉是我們的首要任務(wù)，我們正在評估該地的機組住宿安排，此前收到過一些零星的報告?！?/p>

事發(fā)后，英航已經(jīng)將機組從原酒店轉(zhuǎn)移，改住海德拉巴商務(wù)區(qū)的另一家五星級酒店，當(dāng)?shù)氐臋C組配餐和飲用水供應(yīng)安排，也在重新審核。

真正讓英國飛行員協(xié)會不滿的，是英航口中的“零星報告”，可能根本沒有那么零星。據(jù)工會內(nèi)部人士透露，關(guān)于這家酒店衛(wèi)生問題的投訴，此前已經(jīng)積累了幾十條。

幾十條投訴被拆開來看，每一條都可能只是一名飛行員拉了肚子、一名乘務(wù)員覺得餐具不干凈，或者有人懷疑酒店的水有問題?？僧?dāng)這些報告始終沒人放在一起分析，它們就永遠只是“偶發(fā)情況”。

——這事聽起來很熟悉。只要沒有真正影響航班，很多問題就會被繼續(xù)觀察，等駕駛艙里的人一起倒下，換酒店、查供應(yīng)商、重新評估，所有動作又會突然變得非常迅速。

飛行員們其實已經(jīng)很謹慎了。

外媒稱，他們有意避開了一些高風(fēng)險食物，也沒有喝現(xiàn)榨果汁。三個人唯一確認共同攝入的東西，只有酒店提供的瓶裝水。

瓶蓋沒打開過，只能證明瓶蓋沒有打開過，它無法證明瓶子里的水，在灌裝、倉儲和運輸環(huán)節(jié)從未受到污染。

當(dāng)然，問題也可能出在早餐上。

可能是后廚發(fā)生了交叉污染，熟食被處理生食的器具或者工作人員接觸；也可能是自助餐臺上的食物反復(fù)補充，在室溫下放置太久，讓細菌有了足夠的繁殖時間。

金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、蠟樣芽孢桿菌和諾如病毒，都可能造成類似的胃腸道癥狀。它們的潛伏期、發(fā)病速度和癥狀輕重不同，背后指向的管理漏洞也不一樣。

但無論最后檢出什么，三個飛行員同時出現(xiàn)癥狀，已經(jīng)足以說明一個問題：

這不是普通的酒店衛(wèi)生糾紛，它差點同時擊穿整個駕駛艙的人力冗余。

1.

一個飛行員在空中失能，機組有完整的處置程序。另一名飛行員接管操縱，明確分工，通知管制和乘務(wù)組，再根據(jù)失能人員的情況、航路位置、天氣和備降條件，決定繼續(xù)飛行還是盡快落地。

民航能夠承受大量突發(fā)故障，靠的就是冗余。

飛機有兩臺發(fā)動機，有多套液壓和電氣系統(tǒng)，駕駛艙里也不只安排一個飛行員。

一個部件壞了，還有另一個系統(tǒng)可以接手，一名飛行員失能，還有其他人能夠繼續(xù)操縱飛機。可冗余真正有效，還有一個非常重要的前提：各套備份之間需要盡量保持獨立。

兩套設(shè)備接在同一個故障點上，看起來有兩套，實際上可能會一起失效。

三名飛行員來自不同崗位、坐在不同座位、承擔(dān)不同職責(zé)，但當(dāng)他們吃了同一家酒店的早餐，喝了同一批水，就同時暴露在同一條風(fēng)險鏈上。

從法律配置看，一名副駕駛失能后，駕駛艙里還有一名機長和一名副駕駛，人數(shù)依然夠。至于兩名帶病飛行員繼續(xù)完成航程是否合適，僅憑目前公開的信息很難下結(jié)論。

外界不知道他們具體在什么時候發(fā)病，也不知道當(dāng)時飛機飛到了哪里、癥狀是否持續(xù)加重，以及沿途備降機場的天氣和保障能力。機長只能根據(jù)當(dāng)時掌握的情況，一邊觀察自己和同事的身體狀態(tài)，一邊作出決定。

但無論如何，這次航班已經(jīng)出現(xiàn)了安全管理中非常忌諱的情況，用于相互兜底的三名飛行員，差點被同一個來源一起放倒。

2.

很多人聽說過“機長和副駕駛不能吃一樣的飯”。有人把它當(dāng)成都市傳說，也有人覺得這是航空電影里為了制造緊張氣氛編出來的橋段。

這條規(guī)定的背后，也有著具體的來源。

1975年2月3日，日本航空一架波音747執(zhí)行東京經(jīng)安克雷奇、哥本哈根前往巴黎的包機，機上大多是獲得獎勵旅行的可口可樂銷售人員和他們的家屬。

飛機從安克雷奇起飛后，客艙開始供應(yīng)火腿蛋卷早餐，大約一個小時后，344名旅客中有196人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，另有一名乘務(wù)員發(fā)病。

飛機落在哥本哈根后，142名旅客和那名乘務(wù)員被送進醫(yī)院。

調(diào)查人員根據(jù)配餐廚房的制作記錄，以及不同批次餐食在機上廚房的分配范圍，將旅客的座位、所食用的餐食與發(fā)病情況一一對應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吃到那名手指帶有化膿傷口的廚師所處理火腿的旅客中，約86%出現(xiàn)癥狀；吃到另一名工作人員單獨處理火腿的旅客中，則沒有人發(fā)病。

隨后，調(diào)查人員又在患者的樣本、剩余的火腿蛋卷和那名廚師的傷口中，檢出了特征一致的金黃色葡萄球菌。幾條證據(jù)合在一起，才將污染源最終指向了那名廚師。

那批火腿蛋卷先在室溫下放置了14個小時，之后又在約10℃的環(huán)境中存放了14個半小時。漫長的保存過程給細菌留下了充分的繁殖時間，也讓耐熱的腸毒素在食物里大量積累。

這批餐食后來即使重新加熱，已經(jīng)生成的毒素也不會輕易消失。旅客吃下的看起來是一份熱氣騰騰的早餐，里面的危險早在很久以前就已經(jīng)形成了。

這起事件后來被寫成論文，刊登在1975年9月的《柳葉刀》上。

論文摘要的最后提出了一條非常具體的政策建議：為了防止同一次食源性疾病導(dǎo)致整個駕駛艙機組失能，駕駛艙成員應(yīng)當(dāng)食用由不同廚師準(zhǔn)備的不同餐食。

一個廚師手指上的傷口，最后變成了全球許多航空公司運行手冊里的一行字。

而中國民航也早有規(guī)定，《中國民用航空航空衛(wèi)生工作規(guī)則》里明確要求：為正、副駕駛員配備不同餐食；如配同種餐食，要求正、副駕駛員間隔一小時進餐。

這樣做的目的就是防止兩名飛行員同時發(fā)生食物中毒——只是這次英航事件又說明，僅僅把兩個人餐盤里的菜換掉，可能還不夠。

機長吃牛肉，副駕駛吃雞肉，看起來已經(jīng)完成了差異化配餐?？蓛煞菔澄锶绻麃碜酝粋€受到污染的后廚，或者兩個人最后都喝了同一批水，健康風(fēng)險依然沒有真正分開。

不同餐食可以隔開兩個餐盤，卻隔不開同一名廚師、同一套廚具、同一個飲用水供應(yīng)商，也隔不開酒店里那條共同的食品供應(yīng)鏈。

3.

很多航空公司對機上配餐管得非常細。食材怎么選擇，餐食如何生產(chǎn)，冷鏈溫度是多少，幾點裝車、幾點裝機、留樣保存多久，往往都有明確標(biāo)準(zhǔn)。

可一旦機組進入過夜酒店，管理就很容易突然變得粗糙。

過夜酒店通常歸采購、行政或者后勤部門負責(zé)。選擇酒店時，重點往往是房價、距離機場多遠、機組車是否方便、房間夠不夠安靜，以及長期協(xié)議能夠打多少折。

這些條件當(dāng)然重要。可對于第二天要駕駛飛機的機組來說，酒店提供的食物、飲用水、清潔衛(wèi)生和休息環(huán)境，本身也是航班運行的一部分。

簽約檢查合格，也無法證明未來幾年永遠合格。一份酒店協(xié)議可能要執(zhí)行三年或者五年，而在這段時間里，酒店會換經(jīng)理、換廚師、換清潔公司，也可能更換食品原料和瓶裝水供應(yīng)商。

為了壓縮成本，酒店甚至可能在航空公司不知情的情況下，逐漸降低一些服務(wù)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。航空公司簽約時看到的酒店，幾年后可能只剩下同一個名字和同一棟樓。

最早發(fā)現(xiàn)變化的，其實就是每天住在里面的機組。

有人吃完早餐腹瀉，有人覺得食物有異味，有人在房間里發(fā)現(xiàn)蟲子，他們填寫反饋表、發(fā)郵件、向公司反應(yīng)，希望問題能夠被重視。

可一條報告很容易被解釋成個人感受，十條報告分散在幾個月里，也可能分別躺在十個不同的系統(tǒng)和郵箱里。只要沒人把這些信息放在一起，酒店依然可以在考核表上保持“正?！薄?/p>

直到某一天，三個飛行員在同一架飛機上一起發(fā)病。

這才是英航這次事件最值得追問的地方，假如關(guān)于酒店衛(wèi)生的投訴真的已經(jīng)達到幾十條，為什么一直沒有觸發(fā)更高級別的復(fù)查，為什么要等到駕駛艙幾乎被集體放倒，酒店才被迅速更換？

安全管理不能只看每一次事件有多嚴重，還要看許多小事件是不是在反復(fù)指向同一個地方，一個人拉肚子可能是偶然，十個人在同一家酒店出現(xiàn)類似癥狀，就應(yīng)該被當(dāng)成趨勢。

4.

這次事件最后可能會以一種很普通的方式收場。

三份安全報告歸檔，醫(yī)學(xué)樣本送去化驗，調(diào)查可能找到具體病原體，也可能因為取樣時間、治療過程和證據(jù)不足，最終無法確認源頭。

英航已經(jīng)更換酒店，還會重新審核飲用水和餐飲供應(yīng)商。工會可能再發(fā)一份措辭強硬的聲明，管理部門也會強調(diào)員工福祉和運行安全。

再過幾個月，BA276會重新變成航班列表里一個普通的編號。除了當(dāng)事機組，很少有人還會記得，在那趟十多個小時的航班上，三個飛行員曾經(jīng)輪流嘔吐、腹瀉，差一點同時失去履職能力。

一家成熟的航空公司，不能只處理這一家酒店和這一次航班，真正應(yīng)該建立的，是一套持續(xù)監(jiān)測機組住宿風(fēng)險的機制。

連續(xù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，需要自動觸發(fā)調(diào)查；食品、飲用水和清潔供應(yīng)商發(fā)生變化，需要重新評估。投訴數(shù)量達到一定閾值，就應(yīng)該暫停使用酒店，而不是繼續(xù)等待下一名機組成員填寫反饋表。

機組過夜酒店也不該只躺在采購合同和差旅預(yù)算里，它需要像配餐公司、地面代理和維修單位一樣，被放進航班運行的安全鏈條里持續(xù)管理。

飛機可以承受一臺發(fā)動機故障，也可以處置一名飛行員失能。它真正害怕的，是所有用于兜底的備份，在同一時間撞上同一個風(fēng)險。

所以，飛行安全從來不只發(fā)生在駕駛艙，也不只開始于飛機推出的那一刻。

有時候，飛機還停在機坪，風(fēng)險就已經(jīng)藏進了機組的早餐里。等駕駛艙門關(guān)上，那些看起來與航班毫無關(guān)系的過夜酒店里可能存在的問題，早已跟著他們一起起飛。