本文來自微信公眾號： 氨基觀察 ，作者：氨基君

氨基觀察-創(chuàng)新藥組原創(chuàng)出品

不久前，國家醫(yī)保局公布了一組令人矚目又深感壓力的數(shù)據(jù)：

上半年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金163.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。同期，國家飛檢覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。

這組數(shù)據(jù)的背后，是醫(yī)保局對基金安全“零容忍”的鮮明態(tài)度。這種高壓趨勢，只是開始。原因不難理解，老齡化趨勢下，中國醫(yī)保也會面臨現(xiàn)實(shí)的“剪刀差”壓力。

28年前，還是4個在職職工養(yǎng)1個退休職工；13年前，職工基本醫(yī)療保險職退比降至3；3年前這一數(shù)字降至2.71，根據(jù)最新數(shù)據(jù)，2025年又進(jìn)一步滑落至2.6。

于是，我們看到了一場從“保基本”出發(fā)，卻深刻影響行業(yè)每一個角落的改革。不難預(yù)見，過去的灰色地帶，以及大部分偽創(chuàng)新產(chǎn)品，在國內(nèi)的套利空間，會被進(jìn)一步壓縮。

當(dāng)然，真創(chuàng)新藥物、器械的未來倒不需要過多擔(dān)心。國家層面全鏈條支持創(chuàng)新藥，預(yù)申報機(jī)制壓縮新藥準(zhǔn)入周期、藥品價格雙軌制、商保目錄承接高值療法……則是在為這個系統(tǒng)的未來蓄力。

壓力是客觀存在的，但醫(yī)保作為中國創(chuàng)新藥發(fā)展最關(guān)鍵的一環(huán)，其潛力與擔(dān)當(dāng)也正在被前所未有地激發(fā)出來。

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從醫(yī)保雷霆監(jiān)管說起

事實(shí)上，早在2月底，醫(yī)保局啟動飛行檢查之際，便明確表示年度飛檢力度再升級，將西安、佛山等重點(diǎn)城市列入首批靶心；超1000人的跨省聯(lián)合檢查團(tuán)，不僅查三甲醫(yī)院，連基層診所、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也一并納入檢查；同時還覆蓋全險種，基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長期護(hù)理險全部納入檢查。

這也被業(yè)內(nèi)稱作“史上最嚴(yán)”的飛行檢查。某種程度上，這已經(jīng)不是簡單的查處騙保，而是一場信號、目的明確的“鐵腕行動”：在醫(yī)?；鹈媲埃瑳]有任何利益輸送和過度醫(yī)療可以蒙混過關(guān)。

這種高壓并非無的放矢。醫(yī)?；痖L期以來被視作“唐僧肉”，各類欺詐騙保、過度診療、耗材藥品虛高定價，持續(xù)侵蝕有限的統(tǒng)籌資金。

也正因此，醫(yī)保局的監(jiān)管手段也在不斷升級。除了事后追責(zé)，形成全鏈條閉環(huán)治理。飛行檢查實(shí)現(xiàn)全覆蓋，國家飛檢覆蓋全部省份，上半年核查2926家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處違規(guī)金額11.6億元，重點(diǎn)緊盯骨科、血透、檢驗(yàn)檢查等高風(fēng)險科室；針對倒賣回流藥頑疾，累計下發(fā)線索14萬余條，移送涉藥犯罪人員1878人；同時針對醫(yī)院養(yǎng)老院勾連騙保、超量開藥、誘導(dǎo)住院等亂象開展多輪專項整治。

更關(guān)鍵的是監(jiān)管關(guān)口也在不斷前移。今年上半年，全國自查自糾退回醫(yī)?；?2億元，占追回基金的44%，這意味著定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)意識正在提升；醫(yī)保支付資格“駕照式記分”的創(chuàng)新實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)了“監(jiān)管到人”。上半年全國累計記分5.4萬人次，其中暫停支付資格324人，終止支付資格166人。

可以說，高壓反腐、嚴(yán)打騙保，已經(jīng)成為醫(yī)?；鸸芾淼摹靶鲁B(tài)”。這既是壓力，也是凈化行業(yè)生態(tài)的必然之舉。

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緩解“剪刀差”壓力

如此高壓的監(jiān)管態(tài)勢，其根源是醫(yī)?；痖L期存在的結(jié)構(gòu)性收支“剪刀差”，人口結(jié)構(gòu)變化讓這份壓力只會逐年放大。

2025年職工醫(yī)保參保3.89億人，其中在職2.81億、退休1.08億，在職退休比為2.6，這意味著每2.6個在職職工，就要供養(yǎng)1個退休人員。回溯歷史，1998年這一數(shù)字是4.09，2007-2013年還在3左右，近年來持續(xù)下降。

與此同時，我國人均預(yù)期壽命從1998年70.83歲提升至2025年79.25歲，年均增加近4個月。更長的壽命意味著更長的醫(yī)療支出時間，慢病、老年病治療需求持續(xù)釋放，疊加醫(yī)療技術(shù)迭代不斷推高潛在支出，長期支出增長趨勢不可逆。

為了對沖“剪刀差”壓力，國家打出一套長效政策連環(huán)拳，且力度和精細(xì)度不斷加強(qiáng)：常態(tài)化集采持續(xù)擠水分，第11批國家藥品集采、第6批高值耗材集采落地，316種集采藥品接續(xù)采購全覆蓋；DRG/DIP付費(fèi)全面鋪開，通過包干制約束醫(yī)院過度診療；醫(yī)藥反腐、帶金銷售整治持續(xù)深化，壓縮流通環(huán)節(jié)灰色成本。

然而，壓力之下，也催生了新的“博弈”，甚至鋌而走險：2026年7月醫(yī)保局公開通報，某跨國原研藥企為規(guī)避集采，偽造31家醫(yī)院78名專家聯(lián)名建議函，超八成簽名通過冒簽、摳圖、虛構(gòu)人員造假，試圖干擾集采定品。

基金收支壓力客觀存在，但絕不等于藥企可以通過違規(guī)手段對抗政策。集采、控費(fèi)、監(jiān)管收緊是國家統(tǒng)籌全民保障的系統(tǒng)性安排，目的是擠出無效支出、優(yōu)化資金分配，而非單純打壓醫(yī)藥行業(yè)。宏觀層面，醫(yī)院數(shù)量、床位規(guī)模首次出現(xiàn)下滑，也是醫(yī)療資源提質(zhì)增效的配套調(diào)整，短期醫(yī)護(hù)、藥企感受到陣痛，實(shí)際是為長期可持續(xù)的保障體系鋪路。

未來老齡化趨勢下，醫(yī)保控費(fèi)、強(qiáng)監(jiān)管的大方向不會轉(zhuǎn)向，所有市場主體必須接受“控費(fèi)常態(tài)化”這一現(xiàn)實(shí)，摒棄舊邏輯，轉(zhuǎn)向以臨床價值為核心的合規(guī)經(jīng)營路徑。

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壓力與潛力的“蹺蹺板”

醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?、人口老齡化的長期約束，決定基金控費(fèi)壓力會長期存在，但我們不能只看見收縮的一面，還應(yīng)看到，在一系列制度與政策的協(xié)同推進(jìn)下，醫(yī)保系統(tǒng)正在“緩過來”，一套定向支持真創(chuàng)新的完整制度體系，也正在加速落地。

一方面，《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱“《快報》”）顯示，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.31億，參保率94.72%，全年基金總收入3.59萬億元、總支出突破3萬億元；收入同比增長2.7%，支出僅上漲0.8%。

醫(yī)?；鹗罩г龇摹暗箳臁爆F(xiàn)象被扭轉(zhuǎn)，為扶持創(chuàng)新預(yù)留資金空間。《快報》統(tǒng)計顯示，醫(yī)保目錄藥品總量達(dá)3253種，2018年至今新增949種藥品，2018-2025年帶動創(chuàng)新藥終端銷售超7000億元，其中醫(yī)?；鹬С龀^4800億元，“騰籠換鳥”從政策落地為真實(shí)市場增量。

并且，這還只是開始。盡管市場對國內(nèi)支付能力多有疑慮，但中國藥品市場的結(jié)構(gòu)調(diào)整空間依然巨大，三大終端市場銷售規(guī)模合計超過1.8萬億。而根據(jù)前述創(chuàng)新藥終端銷售額來看，目前創(chuàng)新藥占比依然較低，這也意味著，后續(xù)仍有較大提升空間，創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)還將繼續(xù)擴(kuò)容。

另一方面，這并非壓力的終結(jié)，而是改革進(jìn)入深水區(qū)的標(biāo)志。如何更有效地支配基金，在提升保障水平、支持醫(yī)療創(chuàng)新與維護(hù)基金安全之間取得平衡，成為核心議題。

支付端，作為創(chuàng)新藥發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)，多項利好政策正在落地。首版商保創(chuàng)新藥目錄落地，納入19款高值創(chuàng)新藥，覆蓋CAR-T、罕見病、阿爾茨海默病藥物，形成“基本醫(yī)保保基礎(chǔ)、商保覆蓋高端前沿療法”的雙軌格局；2026年醫(yī)保雙目錄調(diào)整新增“條件5”通道，已納入商保目錄的藥品可直接申報醫(yī)保，侖卡奈單抗等阿爾茨海默病藥物通過該通道進(jìn)入初審，實(shí)現(xiàn)“先商保過渡、再醫(yī)保落地”的階梯式準(zhǔn)入路徑。同時藥品價格雙軌制政策出臺，談判藥院內(nèi)執(zhí)行醫(yī)保支付價，院外市場化定價，緩解國產(chǎn)創(chuàng)新藥出海比價壓力，為藥企保留合理盈利空間。

與此同時，國家對于“真創(chuàng)新”的全鏈條支持，也在加速落地。制度層面持續(xù)優(yōu)化準(zhǔn)入效率，2026年首次推出新藥預(yù)申報機(jī)制，允許完成技術(shù)審評未正式獲批的藥品提前申報，將新藥上市到進(jìn)入醫(yī)保的周期縮短3-6個月，科濟(jì)藥業(yè)實(shí)體瘤CAR-T依托該機(jī)制順利通過初審，創(chuàng)新藥可及性提速成為長期趨勢。

頂層政策同樣明確產(chǎn)業(yè)方向。7月8日，習(xí)近平總書記在兩院院士大會等重要會議上明確指出，我國創(chuàng)新藥物實(shí)現(xiàn)從模仿、跟進(jìn)開發(fā)到首創(chuàng)的跨越，生物醫(yī)藥被列入新興支柱產(chǎn)業(yè)，從國家戰(zhàn)略層面確立源頭創(chuàng)新的核心地位。

總的來說，對于“真創(chuàng)新”來說，機(jī)遇一定是大于挑戰(zhàn)。醫(yī)保的“?；尽倍ㄎ?，決定了它無法為所有高價藥買單，但它正在通過不斷優(yōu)化的制度設(shè)計、多層次保障體系，為真正的創(chuàng)新者打開一扇又一扇門。