本文來自微信公眾號： 張琨隨筆 ，作者：張琨，原文標(biāo)題：《張琨｜為什么醫(yī)院很難以患者為中心重構(gòu)?？圃O(shè)置？》

張琨隨筆2026.07

為什么醫(yī)院很難以患者為中心重構(gòu)?？圃O(shè)置？

法定分科這張表完成了它的使命；今天的不合理，是需求變了，而算賬方法還沒跟上。

?？圃O(shè)置價值醫(yī)療

今天（已經(jīng)是昨天了）我作為模塊授課導(dǎo)師，給武漢大學(xué)的科技企業(yè)家們介紹醫(yī)療大健康行業(yè)。聊到目前醫(yī)療服務(wù)體系中存在的問題，有同學(xué)吐槽：“現(xiàn)在醫(yī)院的科室設(shè)置就不是為了方便患者，是為了方便管理和給專家們分自留地。”

臺下哄堂大笑，患者需要一定專業(yè)知識才能看好病的現(xiàn)象我15年前也提出過。保持對這個社會的敏感和憤怒感(2011-02-24 19:43:21)。我覺得這位同學(xué)也很敏銳地觀察到了醫(yī)療行業(yè)中“房間里的大象”——人人都看到，但又少有人敢于且真正解決。

晚上在坐飛機回家的路上，我又好好想了想這個課題。

醫(yī)院分科這事的成因，有歷史沿革的傳統(tǒng)、三十年沒大動，外加DRG這把小鞭子在后面抽著。今天它顯得別扭，不是醫(yī)院院長們不愿意為了患者重構(gòu)?？品?wù)體系，而是重構(gòu)起來的難度超出普通百姓的想象。我的建議是：與其硬拆體制的墻，不如巧修協(xié)作的廊。

下面，我把醫(yī)院?？圃O(shè)置的淵源、與現(xiàn)實需求的不匹配、再到可能的解法三層，試著與同行們拆開討論。

01

PART

認(rèn)清現(xiàn)實

?？圃O(shè)置的首要目的本來就不是患者

醫(yī)院里天天說“分科“，法定依據(jù)是1994年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》，配套《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》同期執(zhí)行。初始一級32個。

這個初始的?？茍D譜，加三十年修補，歸衛(wèi)健委體系，管的是準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、超范圍處罰、統(tǒng)計。

多次修訂到今天，《名錄》一級科目34個，下設(shè)二級科目百余項，三級科目6個——全部是器官移植項目。名錄《使用說明》自己寫明了切分依據(jù)：”依據(jù)臨床一、二級學(xué)科及專業(yè)名稱編制“。

也就是說，法定分科這張表的物理成因，是1994年那會兒臨床醫(yī)學(xué)的?？茍D譜，再疊加歷次“臨床有新需求就補一個“的修補——疼痛、重癥、移植、美容、口腔細(xì)分，全是這么來的。“患者掛錯號、跑斷腿“并不在它的初始設(shè)計時考慮的內(nèi)容里。

所以，老百姓們吐槽的“分科不為患者“，是因為這張法定?？票淼某跏寄康模恰斑@家機構(gòu)能干嘛、發(fā)什么證、超范圍怎么罰“。

這張法定專科表的初始目的，是“這家機構(gòu)能干嘛、發(fā)什么證、超范圍怎么罰”。它管的是準(zhǔn)入與執(zhí)業(yè)，不是患者的就醫(yī)動線。

02

PART

兩個擰巴

當(dāng)舊架構(gòu)撞上新需求與新支付

今天我們看到的專科設(shè)置不合理，但醫(yī)院管理者又很難調(diào)整，核心癥結(jié)出在兩個要素的“擰巴“。

疾病譜和診療目標(biāo)的變化：從“治療疾病”到“促進健康”

分科這套架構(gòu)在1994年是極其合理的——當(dāng)時面臨的是單病種、急性期、傳染病壓力大、1990年代初人均預(yù)期壽命約68歲的環(huán)境。但現(xiàn)在社會的疾病譜變了，它沒跟上。

銀發(fā)時代，入院患者往往是“高血壓、糖尿病、慢阻肺、骨質(zhì)疏松”多病共存、慢性退行。更重要的是，醫(yī)療的終極評價指標(biāo)正在發(fā)生轉(zhuǎn)移——從單純的“臨床治愈“轉(zhuǎn)向關(guān)注”患者報告結(jié)局（PROMs）“與長期的“生活質(zhì)量（QoL）“，這些都需要許多專科的密切協(xié)作才能完成。

而舊分科的物理假設(shè)是“一個主要診斷、一個治療手段，對應(yīng)一個科“，它只能解決單點故障，無法對患者整體的生存質(zhì)量負(fù)責(zé)。提升患者生命質(zhì)量逼著科室之間必須跨界協(xié)作——這是需求側(cè)先變的地方。

支付體系：DRG/DIP把激勵固化在“科“上

DRG按“主要診斷+手術(shù)操作“入組，每組對應(yīng)一個相對權(quán)重，反映該組病例的資源消耗水平。醫(yī)院要吃滿相對權(quán)重，亞?？评^續(xù)切細(xì)——心內(nèi)科再切“冠心病介入、心律失常、心衰、結(jié)構(gòu)性心臟病“，每個亞?？贫⒆约耗菐讉€高權(quán)重組沖指標(biāo)。地方醫(yī)保的“重點?？萍睢痹偌庸桃粚?，激勵單元仍然是“科“，不是“疾病鏈“。

值得說明的是，醫(yī)保端并非沒意識到這個問題。2024年國家醫(yī)保局印發(fā)DRG/DIP 2.0版分組方案，專門對13個學(xué)科以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題做了優(yōu)化；2025年8月（8月11日印發(fā)）又發(fā)布了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，持續(xù)推進按病種付費的規(guī)范化。這說明支付端在往“能容納協(xié)作“的方向修補，但速度天然滯后于臨床協(xié)作的需求節(jié)奏。

一方面，衛(wèi)健委在呼吁“重新定義?？啤啊?023年7月《關(guān)于推動臨床專科能力建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，要按照”以患者為中心、以疾病診療為鏈條“的原則，打破原有學(xué)科和診療科目壁壘，建設(shè)”1+N學(xué)科群“；2024年3月的《國家臨床?？颇芰υu估辦法（試行）》，更是把這個定義正式寫進制度文件：臨床?？剖恰搬t(yī)療機構(gòu)圍繞危害人民群眾健康的疾病領(lǐng)域，以患者為中心，以疾病診療為鏈條，通過優(yōu)化內(nèi)部組織形式和運行機制，融合多個傳統(tǒng)臨床科室或?qū)W科，為患者提供全流程診療服務(wù)的組織或平臺“，并將評估方向分成重大專病、系統(tǒng)疾病領(lǐng)域、平臺?？迫?，每四年一個周期。

可從支付的角度和法定名錄來看，依然在加固“傳統(tǒng)?？啤?。這種跨學(xué)科協(xié)作沒收益的現(xiàn)狀，在多地調(diào)研中反復(fù)被印證——2023年底一項覆蓋全國20家公立醫(yī)院的慢病管理MDT調(diào)研就指出，高成本、收費與支付機制、準(zhǔn)入和評估標(biāo)準(zhǔn)，是各級醫(yī)院開展MDT面臨的共性制約；多篇行業(yè)觀察也一致提到，MDT的工作量普遍沒能有效計入科室和個人的績效考核體系。這兩項調(diào)研揭示了一個殘酷的現(xiàn)實：只要績效考核不重構(gòu)，任何以患者為中心的服務(wù)創(chuàng)新都只能停留在口號上。

需求側(cè)逼著協(xié)作，核算側(cè)不給協(xié)作留位置。官方定義已經(jīng)轉(zhuǎn)向“以疾病診療為鏈條“，但支付和評審的“賬本“還沒跟上。系統(tǒng)沒給“協(xié)作“留生存土壤，所以很多”1+N?？迫骸按蠖喑闪藪炫剖健獕ι嫌信谱?，底下各管各的床。

03

PART

破局之道

不拆墻，搭走廊（邦聯(lián)制學(xué)科群）

我斗膽提一個解法：不拆墻，搭走廊。這也是在真實的醫(yī)院運營管理中，最具備落地可行性的”邦聯(lián)制學(xué)科群“思路，和官方”1+N“學(xué)科群的政策方向不謀而合。

我不主張拆科，搞過于激烈的變革。編制、三甲評審、重點?？圃u審——縱向那本“科“的賬一動，國考就掉檔。能做的，是法定分科不動，給舊架構(gòu)套一層輕量的疾病鏈殼，并用數(shù)字化底座支撐它的運轉(zhuǎn)。

優(yōu)化入口：構(gòu)建“數(shù)字導(dǎo)診“，門診前置

在現(xiàn)有科室下掛“頭痛門診”“胸痛門診”“未分化疾?。∕UD）門診”“肥胖門診”“睡眠門診“——掛號系統(tǒng)里加一層”癥狀、專病“入口，HIS不改結(jié)構(gòu)，只加號源分類。依托智能導(dǎo)/分診系統(tǒng)，有效降低患者迷路成本。這解決的是“首診掛錯“那一半抱怨，而且零編制成本。

調(diào)整路徑：MDT嵌系統(tǒng)+進雙績效

華西的經(jīng)驗其實很值得細(xì)看。它的專病中心不是一步到位，而是走了三個階段：第一階段是醫(yī)生自發(fā)組MDT，全憑情懷；第二階段（2014年肺癌中心起）是把相關(guān)學(xué)科的人放進同一個物理空間，人事績效仍歸原學(xué)科管；只有到第三階段，專病中心的主任才真正管到中心內(nèi)部所有人的績效分配。而且即便到今天，華西同時并存三種形式——實體化專病中心（如肺癌中心、胃癌中心）、半虛半實的專病中心（如門診設(shè)立的變態(tài)反應(yīng)診斷室）、以及純虛擬化專病中心（如糖尿病足中心）。

這個細(xì)節(jié)很關(guān)鍵：華西模式本身就不是“一刀切實體化“，而是按病種成熟度分級推進的。這恰好說明，MDT可以不實體化也跑，關(guān)鍵在于數(shù)字化工作流的重塑：

• 會診單嵌電子病歷——III期腫瘤、疑難診斷、復(fù)發(fā)難治是必經(jīng)節(jié)點，靠AI驅(qū)動的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）自動觸發(fā)，從“人找人“變成“系統(tǒng)流轉(zhuǎn)“。

  
  

• 工作量進雙績效——進科室月度工作量（占小頭）+進個人積分（跟手術(shù)臺次同檔計，如1次MDT≈0.5臺手術(shù)系數(shù)）。

  
  

• 資金獨立——錢從醫(yī)院MDT專項池或CMI獎勵池出，不擠各科原有池子?？冃У目吡惶睿浦魅蔚姆磳β暰蜁『芏?。

  
  

改革核算：DRG之上搭“疾病鏈虛擬池”

法定分科和DRG入組都不動，但院內(nèi)經(jīng)管系統(tǒng)給幾個重點鏈（肺癌、腦梗死、冠心病等）建虛擬池?；颊哒Ｈ隓RG，醫(yī)保錢照常撥到各科；院內(nèi)經(jīng)管系統(tǒng)額外追一筆”鏈內(nèi)協(xié)作系數(shù)“（1.03–1.05）。這實際上是醫(yī)院管理層在醫(yī)保DRG框架下，主動向”價值醫(yī)療捆綁支付（Bundled Payment）“演進的過渡性創(chuàng)舉。不改醫(yī)保結(jié)算，只是管理側(cè)內(nèi)部轉(zhuǎn)賬，合規(guī)成本低，卻能用院內(nèi)自有資金給協(xié)作產(chǎn)生的績效補一口奶。

值得一提的是，這個方向并非我一家的判斷——2026年一項基于上海市胸科醫(yī)院數(shù)據(jù)的肺癌MDT真實世界研究，在討論部分也明確建議醫(yī)保部門探索“對經(jīng)規(guī)范MDT路徑管理的病例，在DRG支付中予以正向激勵“，邏輯與“鏈內(nèi)協(xié)作系數(shù)“完全一致。這說明”疾病鏈虛擬池“不是孤立的管理創(chuàng)新，而是呼應(yīng)了正在形成的學(xué)界共識。

普適性與分級實操指南

不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，資金厚度與管理顆粒度不同，改革的切入點也應(yīng)有所區(qū)別：

省級三甲

全面鋪開癥狀、專病門診，引入AI輔助智能分診；實體化或半實體化，深度嵌入電子病歷與HIS系統(tǒng)；核算上以CMI獎勵池為主力，國考績效切塊補充，支撐全疾病鏈。

地市級三甲

針對重點高發(fā)疾病（如胸痛、睡眠）增設(shè)專病門診；依托數(shù)字化工作流進雙績效，按手術(shù)臺次折算積分；聚焦1–2個高權(quán)重疾病鏈（如肺癌）試點，醫(yī)保結(jié)余或CMI出資。

縣市級醫(yī)院

簡化版入口，依托慢病管理和全科兜底；固定團隊+固定時段，院周會記工分，極簡操作；利用DIP結(jié)余留用空間，設(shè)立專項微小獎勵，不碰大盤子。

合規(guī)提示

COMPLIANCE

人事權(quán)與分配權(quán)拆分，要走院黨委會或職代會備案。推廣期建議先以“專項獎勵“名義走，別一上來改分配主渠道。

///

END

結(jié)語

墻拆不動，廊道可修

醫(yī)院內(nèi)傳統(tǒng)分科的這套架構(gòu)，1994年那張表完成了它的使命——規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化、可復(fù)制。今天看來不合理，是因為市場環(huán)境和患者需求（多病共存與生活質(zhì)量）發(fā)生了巨大變化，而管理機制還在固化舊有的體系。

更容易落地的建議是，管理者不去強行拆墻，而是給墻與墻之間加廊道：入口加癥狀門診讓患者少掛錯一次；路徑讓MDT進雙績效讓協(xié)作有回報；核算搭疾病鏈虛擬池讓“鏈“在賬里有口奶。

墻拆不動，但廊道是管理側(cè)能修的——而且不用等醫(yī)保改協(xié)議、不用等名錄重修、不用動編制。