本文來自微信公眾號(hào)： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳
“你有沒有注意到，今年藥店騙保的事件好像突然變多了？”最近，一位藥店人員陳欣向《健聞咨詢》說。
這兩個(gè)月，各大官媒新聞里充斥著各地藥店騙保被查處的消息。5月以來，國家醫(yī)保局官方賬號(hào)連發(fā)五期專項(xiàng)行動(dòng)典型案例通報(bào)，從"參保人超量開藥倒賣"到"定點(diǎn)零售藥店串換藥品"，一大批藥店因違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議、追回基金。
“媒體暗訪給醫(yī)保局帶來了很大壓力，現(xiàn)在被查處就取消醫(yī)保資格?！标愋勒f，6月當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局召集藥店開會(huì)時(shí)傳達(dá)了這一信號(hào)。他所在的沿海城市，被飛檢查出來有50%~70%的藥店存在違規(guī)。
一時(shí)間，藥店老板們?nèi)巳俗晕?，?dān)心醫(yī)保飛檢的鍘刀落到自己頭上。
反常之處還在于，相比其他醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)輒幾百萬、幾千萬的騙保額，藥店的體量通常不大，即使騙保，大多也是“螞蟻搬家式”的小額高頻案件。多位業(yè)內(nèi)人士向《健聞咨詢》指出，查藥店騙保可能原本不在國家醫(yī)保局的優(yōu)先規(guī)劃范圍內(nèi)——按消耗醫(yī)?；鸬捏w量來排序，“肯定先是住院，再就是慢特病、門診統(tǒng)籌，然后才是藥店”。
飛檢從緊，對(duì)藥店行業(yè)無疑是個(gè)壞消息。
早在飛檢啟動(dòng)前，這些年零售藥店的頹勢就已洶涌而至。全國零售藥店門店數(shù)量在2024年三季度達(dá)到約70.6萬家的峰值后出現(xiàn)拐點(diǎn)。2025年全國藥店凈關(guān)店近2.2萬家，閉店率從2022年的1.5%逐年攀升至7.9%。進(jìn)入2026年，關(guān)店速度不僅沒放緩，反而越跑越快。
站在懸崖邊上的藥店行業(yè)，還能熬過醫(yī)保監(jiān)管驟然收緊的這波檢查嗎？
1
藥店騙保，推到臺(tái)前
根據(jù)陳欣的觀察，今年飛檢啟動(dòng)以前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對(duì)藥店的關(guān)注度其實(shí)不高。
“藥店銷售過去主要依賴醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，某種程度上那是參保人自己的錢，很少動(dòng)用統(tǒng)籌賬戶基金，在醫(yī)保局要監(jiān)管的基金盤子里只占一小塊，醫(yī)保局分不出多少精力來監(jiān)管?！?/p>
今年風(fēng)向變了。4月，中國新聞網(wǎng)、上游新聞等多家媒體相繼發(fā)布報(bào)道，通過暗訪揭露了湖南、河南等地藥店騙保的手段。例如購買保健品、日化用品時(shí)用醫(yī)保個(gè)賬基金結(jié)算；使用他人醫(yī)?？八①I藥；醫(yī)?？ńY(jié)算明細(xì)與實(shí)際購買藥品不符；甚至掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行虛假結(jié)算等等。
報(bào)道發(fā)出后引發(fā)了廣泛關(guān)注，國家醫(yī)保局約談多家連鎖藥房，并開展專項(xiàng)檢查。
陳欣透露，自從國家醫(yī)保局的飛檢組來過之后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局立刻提升了對(duì)藥店監(jiān)管的重視程度。在過去的監(jiān)管工作中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局沒有對(duì)藥店的監(jiān)控錄像留存提過要求，但是最近特意提出監(jiān)控錄像需要保留6個(gè)月以上，以便支持醫(yī)保檢查工作。
“一方面是要支持國家醫(yī)保局的工作，緊跟上級(jí)腳步；另一方面則是擔(dān)心在這種敏感時(shí)期出現(xiàn)監(jiān)管紕漏，會(huì)丟了市醫(yī)保局甚至省醫(yī)保局的臉?！?/p>
沒想到的是，5月底一起源于藥店工作人員剪網(wǎng)線、裝暈倒的惡意對(duì)抗飛檢事件，再度把行業(yè)推向風(fēng)口浪尖。
據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布，飛檢組接到舉報(bào)前往海南省三亞市一家藥店進(jìn)行突擊檢查。在店內(nèi)調(diào)取進(jìn)銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保端結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，工作人員剪斷網(wǎng)線試圖阻止檢查；法定代表人在正常問詢過程中突然暈倒，送往醫(yī)院約十分鐘后自行蘇醒，經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。
烏龍的案例被人民日?qǐng)?bào)、新華社、光明日?qǐng)?bào)、央視新聞等官媒紛紛轉(zhuǎn)載報(bào)道，輿論被再度引爆。
“人民日?qǐng)?bào)這類媒體的發(fā)文，通常伴隨著監(jiān)管意圖。海南這家藥店的做法是與公然國家管理機(jī)關(guān)對(duì)抗，性質(zhì)已經(jīng)不同了。通過官媒發(fā)聲，才能讓其他藥店了解到惡意對(duì)抗檢查的嚴(yán)重性。”醫(yī)庫公司創(chuàng)始人涂宏鋼分析。
同時(shí)他也指出，媒體暗訪只是引爆藥店騙保問題的導(dǎo)火索，“記者的信息一定是落后于行業(yè)一線內(nèi)部人士的，這些報(bào)道并不能決定醫(yī)保局的工作方向，只是改變了醫(yī)保局飛行檢查的節(jié)奏?！?/p>
藥店飛檢的鼓點(diǎn)越來越急了。
2
生存泥潭
在醫(yī)保飛檢風(fēng)暴降臨之前，藥店行業(yè)早已深陷生存泥潭。
"2026年會(huì)出現(xiàn)一波新的藥店關(guān)停潮。"涂宏鋼預(yù)測。不久前他走訪河北地區(qū)一些中小城市的連鎖藥店，"經(jīng)營情況簡直慘不忍睹，只能靠推銷一些高毛利產(chǎn)品和藥企的賬期跟年終返點(diǎn)勉強(qiáng)活著。"
涂宏鋼細(xì)數(shù)實(shí)體藥店當(dāng)下面臨的擠壓：醫(yī)藥電商憑借品種齊全和絕對(duì)低價(jià)分流顧客，慢性病患者回流社區(qū)醫(yī)院，集采拉低了全系列藥品價(jià)格。同時(shí)，很多藥房拿不到貨，連利潤率最高的保健品，這幾年也逐漸被電商平臺(tái)搶奪。
頭部連鎖藥店的綜合費(fèi)用率通常在25%~30%之間，一位連鎖藥店經(jīng)營者坦言，"一些集采藥品只要進(jìn)店銷售我們就要虧本，即便在采購價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%，也覆蓋不了成本。"而醫(yī)院實(shí)行"零加成"政策，藥店在價(jià)格上毫無競爭力。近年來，各地醫(yī)保局陸續(xù)上線的"藥品比價(jià)小程序"，更進(jìn)一步抹平了藥店的信息差優(yōu)勢。
在采購端，藥店的采購量和醫(yī)院不在一個(gè)量級(jí)，議價(jià)能力弱，很難拿到和醫(yī)院一樣的"地板價(jià)"。雙向壓力之下，利潤空間被不斷壓縮。
生存壓力之下，藥店行業(yè)抓住了一根看似救命的"稻草"——打通門診統(tǒng)籌支付。
陳欣向《健聞咨詢》透露了當(dāng)?shù)卦圏c(diǎn)的具體模式：患者到藥店買藥，只需在線上通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具一張?zhí)幏?，就能直接使用統(tǒng)籌基金支付，報(bào)銷比例與基層醫(yī)院一致?！霸诋?dāng)?shù)厥?0%，并且沒有起付線?！?/p>
陳欣所在的公司正運(yùn)營著當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患议_展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，目前已接入數(shù)百家藥店。他算了一筆賬，其中一家門店，僅靠統(tǒng)籌支付帶來的銷售增量，單月就高達(dá)十幾萬元。
對(duì)一家普通藥店來說，這是相當(dāng)可觀的新"水源"。和醫(yī)院處方外流不同，這種模式讓藥店不必再仰仗醫(yī)院從手縫里漏出的零星處方，而是借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將自己店里的顧客從個(gè)賬支付升級(jí)為統(tǒng)籌支付。
但利好政策的背后，裂痕迅速顯現(xiàn)。
核心問題出在監(jiān)管的滯后。陳欣坦言，行業(yè)內(nèi)普遍存在超量開藥和不必要處方的情況——"有些藥店會(huì)不按處方開藥，用統(tǒng)籌基金支付更多的數(shù)量。"他舉例說，類似問題在內(nèi)蒙古等地已經(jīng)爆發(fā)，導(dǎo)致相關(guān)業(yè)務(wù)被緊急叫停。
但"自我設(shè)限"式的風(fēng)控，是否從側(cè)面印證了違規(guī)行為的普遍性，還要打個(gè)問號(hào)。當(dāng)正經(jīng)生意無利可圖，統(tǒng)籌支付又打開了一扇新的大門，利用監(jiān)管間隙進(jìn)行"螞蟻搬家"式的騙保，很可能成為一些藥店鋌而走險(xiǎn)的選擇。
更深層的矛盾還有數(shù)據(jù)歸屬權(quán)。
陳欣透露，當(dāng)?shù)厮幍昱c一家大型賣藥電商之間的矛盾正因此激化。藥店接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)后，產(chǎn)生的患者購藥數(shù)據(jù)被電商平臺(tái)分析利用，"大電商利用這些藥店的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為自己開店做準(zhǔn)備。"藥店為了生存引來的"活水"，最終可能沖垮自己的堤壩。
根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)，2024年、2025年全國關(guān)閉零售藥店分別為3.9萬家、2.2萬家。多位業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，中國實(shí)體藥店數(shù)量最終將維持在40萬家左右。截至2025年末，全國藥店門店總數(shù)為68.05萬家。
涂宏鋼指出，這其中不包括一大批尚未注銷但已經(jīng)不再營業(yè)的藥店。2017～2019年間因資本涌入醫(yī)藥零售行業(yè)，在快速擴(kuò)張中誕生的一批藥店，其租約即將到期。
2026年的藥店行業(yè)，從嚴(yán)監(jiān)管與行業(yè)出清正在同時(shí)發(fā)生。
未來幾年，決定哪些藥店被淘汰的，不應(yīng)是監(jiān)管本身，而是藥店能否在合規(guī)框架下找到新的生存方式。