本文來自微信公眾號(hào)： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳
“飛刀9成以上都是私下的?！蹦戏揭患胰揍t(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員王鑫提到“飛刀”現(xiàn)狀時(shí)，給出了這樣一個(gè)數(shù)字。
“醫(yī)生出去做10臺(tái)手術(shù)，報(bào)備個(gè)2臺(tái)。”這是醫(yī)院和醫(yī)生之間心照不宣的默契。
“錢打到醫(yī)院賬上，什么時(shí)候能領(lǐng)走，要打個(gè)問號(hào)?！贬t(yī)院賬上趴著的幾百萬元飛刀費(fèi)，至今無人敢動(dòng)。
這些對話的時(shí)間點(diǎn)，發(fā)生在國家衛(wèi)健委半個(gè)月前發(fā)布修訂的那份《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）之后。這項(xiàng)已施行21年的行業(yè)規(guī)章迎來首次實(shí)質(zhì)性修訂，至今仍在醫(yī)生群體里發(fā)酵。
此次修訂的核心變化，直指過去21年里行業(yè)長期存在的灰色地帶——過去，絕大多數(shù)“飛刀費(fèi)”由患者直接支付給醫(yī)生個(gè)人。新規(guī)要求，會(huì)診費(fèi)用必須通過“公對公”方式結(jié)算：由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由后者按制度分配給醫(yī)生，醫(yī)生取得報(bào)酬后依法納稅。
“私下結(jié)賬、私下飛刀”被再度明確叫停。
或許很多人忘了，“公對公”邀請和“公對公”付款不是新要求——2005年的舊版《暫行規(guī)定》就已寫明，會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給醫(yī)生本人。
但在過去21年里，醫(yī)院和醫(yī)生達(dá)成了一種默契：醫(yī)生不報(bào)備、醫(yī)院不審批、出了糾紛醫(yī)生“自己擦干凈”。這項(xiàng)規(guī)定幾乎形同虛設(shè)。
這一次“公對公飛刀”是否會(huì)嚴(yán)格落地？醫(yī)生還能“飛”嗎？成了醫(yī)生最關(guān)心的問題。
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“報(bào)2做10”的灰色默契
王鑫所在的醫(yī)院，是某個(gè)外科領(lǐng)域的國內(nèi)翹楚，床位常年排隊(duì)，手術(shù)量在當(dāng)?shù)財(cái)嘌率筋I(lǐng)先。這家醫(yī)院，或許也是觀察“公對公飛刀”落地的一塊試驗(yàn)田。
“9成的‘飛刀’都是私下的，很少有醫(yī)生向我們醫(yī)務(wù)科報(bào)備?！蓖貊握f。
至于報(bào)備的那部分，是醫(yī)院在幾年前開展的一次專項(xiàng)整治發(fā)揮了作用——醫(yī)院的方法很直接：管理部門在網(wǎng)上搜索其他醫(yī)院的宣傳內(nèi)容，查看有沒有本院知名醫(yī)生的出診信息。一些沒有報(bào)備就去“飛刀”的醫(yī)生因此暴露，醫(yī)院開始約談。一番敲山震虎后，醫(yī)生外出“飛刀”大多會(huì)向醫(yī)務(wù)科報(bào)備。
不過有意思的是，報(bào)備是報(bào)備了，但經(jīng)?！皥?bào)2做10”。
“去‘飛刀’的醫(yī)生出去做10臺(tái)手術(shù)，跟醫(yī)院最多報(bào)備2臺(tái)?！蓖貊握f，“剩下的8臺(tái)，醫(yī)生不說，我們醫(yī)務(wù)科沒辦法，也不會(huì)主動(dòng)去核實(shí)?！?/p>
日子就這么過著，醫(yī)院和醫(yī)生在飛刀這件事達(dá)成了一種心照不宣的默契。
至于報(bào)備過的那2臺(tái)，報(bào)酬會(huì)通過“公對公”方式由醫(yī)院代為收取?！斑@樣下來，至少流程合規(guī)了，但醫(yī)生什么時(shí)候能把報(bào)酬拿到手里，要打個(gè)問號(hào)?！蓖貊握f。
由于缺乏執(zhí)行細(xì)則，醫(yī)院不知道該以什么名目、按什么比例把錢發(fā)給醫(yī)生。索性不發(fā)。幾年積累下來，即使報(bào)備的飛刀數(shù)量不多，醫(yī)院賬戶上也趴了幾百萬元。
醫(yī)生們也不催，更不鬧——“沒有人愿意當(dāng)出頭鳥”，默認(rèn)將這筆錢當(dāng)作向合規(guī)繳納的“投名狀”。默契就這樣繼續(xù)著。
其實(shí)，“公對公”的要求并非新規(guī)。早在2005年，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》就已明確：會(huì)診費(fèi)應(yīng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給醫(yī)師本人；邀請方也需向會(huì)診方發(fā)出書面邀請函。
只是21年來，落地情況并不理想。
此次修訂之所以引發(fā)關(guān)注，正是因?yàn)樾乱?guī)在舊版基礎(chǔ)上往前邁了一步：不再只提“不得支付給個(gè)人”，而是明確要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立費(fèi)用分配制度，醫(yī)生享有獲取報(bào)酬的權(quán)利，法定節(jié)假日會(huì)診還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。
但關(guān)鍵問題依然懸而未決：不同術(shù)式、不同級(jí)別醫(yī)生如何定價(jià)？醫(yī)院和醫(yī)生的分配比例是多少？醫(yī)院以什么名目把錢發(fā)到醫(yī)生手里？
“公對公”的方向已經(jīng)明確，但從醫(yī)院賬戶里趴著的那幾百萬元來看，從“合規(guī)”到真正“落地”，中間似乎還隔著太多的細(xì)則和勇氣。
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醫(yī)生還愿意“飛”嗎？
在過去的21年間，醫(yī)院和醫(yī)生就飛刀有一種默契：醫(yī)生不報(bào)備、醫(yī)院不審批、出了糾紛醫(yī)生“自己擦干凈”。一旦“公對公”邀請和付款落地，平衡被打破，建立在默契和約定俗成基礎(chǔ)上的飛刀行為，可能也將迎來巨大改變。
患者最擔(dān)心的問題很直接：醫(yī)生還愿意出來“飛”嗎？
“飛”一次，值多少錢？
根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和專家級(jí)別不同，目前由市場自發(fā)形成的飛刀價(jià)格大多在幾千元至幾萬元不等。但共識(shí)是，這些報(bào)酬要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生在本院開展同類手術(shù)的收入。
華北一家省級(jí)三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生李非，偶爾會(huì)從北京邀請知名專家來院飛刀。他所在的科室，一年要做一千大幾百臺(tái)手術(shù)，但外請專家的只有十幾臺(tái)，“百分之一不到”。
“我們不會(huì)主動(dòng)跟病人推薦飛刀，”李非說，“絕大部分手術(shù)我們自己都能做。只有本院的親戚朋友，或者患者明確要求，我們才會(huì)請。說白了，請飛刀是砸自己飯碗的，我們這級(jí)醫(yī)院還是要以自己發(fā)展為主?！?/p>
價(jià)格是約定俗成的。李非介紹，一般手術(shù)10000元，較大的20000元。飛刀專家的費(fèi)用由患者交給本院醫(yī)生，本院醫(yī)生再原封不動(dòng)轉(zhuǎn)給飛刀醫(yī)生?！拔覀儽驹横t(yī)生從來不從中拿一分錢，純屬幫忙?！弊疃嗍菍＜抑苣﹣碜鐾晔中g(shù)，患者給醫(yī)生一起訂個(gè)午飯。但李非也聽說有醫(yī)院會(huì)在其中直接抽成。
但專家愿意來，不全是因?yàn)殄X。
“他老家在我們這里，后來在北京工作，和全省學(xué)科圈子里的人都熟?！崩罘钦f，“人家技術(shù)確實(shí)擺在那，加上關(guān)系好，來一趟也方便?！边@種熟人網(wǎng)絡(luò)和同鄉(xiāng)情誼，是飛刀價(jià)格之外另一條隱形的紐帶。
即便如此，一萬到兩萬的價(jià)格，依然和院內(nèi)收入形成巨大落差。相同的手術(shù)，如果由本院主任操作，績效收入大約千元左右，兩者相差十倍以上。李非坦言，如果公對公后錢少了，“那就成純?nèi)饲榱?，人家不能老賣你面子。想推辭也很容易，今天有個(gè)會(huì)過不去就推掉了。還不夠折騰的?！?/p>
飛刀的價(jià)格，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺性最真實(shí)的市場反饋。醫(yī)生十余年的學(xué)習(xí)成本、犧牲陪伴家人的休息時(shí)間、跨城奔波的勞碌，都被折算進(jìn)來。而當(dāng)飛刀走向陽光時(shí)，如何在合規(guī)與真實(shí)需求之間找到平衡點(diǎn)，是無法回避的難題。
“將飛刀價(jià)格規(guī)范起來肯定是好事，但如果定價(jià)過低，肯定會(huì)影響積極性?！崩罘钦f，“甚至可能出現(xiàn)‘公對公’付一部分后，患者私下再給一份?！?/p>
針對飛刀的定價(jià)規(guī)則，從國家到地方都在摸索。
今年初，國家醫(yī)保局還發(fā)文明確，飛刀可按“上門服務(wù)費(fèi)+會(huì)診費(fèi)（院外）”的方式收費(fèi)，上門服務(wù)費(fèi)由受邀地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，會(huì)診費(fèi)按就診地價(jià)格政策執(zhí)行。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，意味著區(qū)域差異可能很大——北上廣的特需掛號(hào)費(fèi)能到近千元，但在中西部地區(qū)可能差出好幾倍。
更大的難題在于，飛刀價(jià)格如果參照院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重脫離市場現(xiàn)實(shí)。
王鑫所在醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，一年在本院開展15000臺(tái)手術(shù)，加上醫(yī)生在外飛刀，總量可能翻一番，達(dá)到3~4萬臺(tái)。一名高年資教授在醫(yī)院一個(gè)月的陽光收入，也就三萬元左右。而出去飛一臺(tái)手術(shù)，市場價(jià)至少一萬元起步?！爸苣╅_兩場刀，就把在醫(yī)院一個(gè)月的績效掙出來了?！蓖貊握f。
“如果全面放開市場化競爭，醫(yī)生的收入會(huì)比現(xiàn)在高得多，”王鑫說，“但公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性，沒辦法完全放開，也不可能完全按市場化定價(jià)。”
而另一重隱形的壓力——稅收，也是新規(guī)帶來的。此前，醫(yī)生飛刀收入大多游離于稅收監(jiān)管之外。新版《暫行規(guī)定》增加了會(huì)診醫(yī)師依法納稅的內(nèi)容?！搬t(yī)生們聊過這個(gè)新規(guī)，大家覺得大背景是全行業(yè)的稅收規(guī)范化?！编嵆吭卺t(yī)院工作多年，也一直在關(guān)注飛刀政策?！盎谶@個(gè)背景，我認(rèn)為新規(guī)大概率會(huì)落地?！?/p>
稅收規(guī)范疊加定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生的實(shí)際到手收入可能進(jìn)一步縮水。與此同時(shí)，醫(yī)院的態(tài)度也可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。
過去醫(yī)院對飛刀的態(tài)度是默許——只要你別出現(xiàn)事故，別讓我賠錢，我不管你。但一旦要求公開透明報(bào)備，審批就意味著責(zé)任。
“醫(yī)院反而可能不予通過?！编嵆空f，“一旦知情，就有責(zé)任，對受邀方醫(yī)院沒有好處，只有風(fēng)險(xiǎn)?！贬t(yī)務(wù)科審批人員也可能傾向于“多一事不如少一事”，能拖則拖、能不批則不批。王鑫說，作為醫(yī)務(wù)科，他的心態(tài)也發(fā)生了變化，“誰審批誰簽字誰負(fù)責(zé)，我大不了不審批。對我個(gè)人沒好處，潛在責(zé)任倒是一大堆。”
更隱蔽的是另一個(gè)現(xiàn)實(shí)：即使走公對公，私下渠道也未必能完全堵住?！靶枨筇⒘??！崩罘钦f，“公對公到最后，可能會(huì)使得飛刀行為更加隱蔽?！?/p>
飛刀還有一個(gè)繞不開的問題：出了事，誰負(fù)責(zé)？
“出了糾紛，第一反應(yīng)肯定是找當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理不好，就順著線跑到我們醫(yī)院來告狀?！蓖貊握f。
如果公對公落地，責(zé)任劃分可能更加復(fù)雜。邀請醫(yī)院和受邀醫(yī)院都要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，王鑫說，一旦把責(zé)任帶上去了，審批就會(huì)變得很嚴(yán)格——說得好聽叫嚴(yán)格，說得不好聽就是拖著不批
李非所在的醫(yī)院，做法更務(wù)實(shí)——出了事故，本院來承擔(dān)。病人找不著專家，醫(yī)院也沒法往“飛刀”專家身上推，推了人家以后再也不來了。
“醫(yī)療這個(gè)事，誰也不敢給你打包票。專家做10個(gè)里有1個(gè)出問題，剩下9個(gè)病人還是獲益的。要是把風(fēng)險(xiǎn)全賴到專家頭上，人家以后不來，這種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就沒了?！?/p>
為了留住資源，風(fēng)險(xiǎn)自己擔(dān)著——這是基層醫(yī)院在現(xiàn)實(shí)中的理性選擇。
收入的變化、稅收的規(guī)范、醫(yī)院介入審批——三重因素疊加，“飛刀”走向陽光的道路可能才剛開始。