本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳
不久前，2026版滬惠保開售后，一位上海市民發(fā)現(xiàn)，自己在連續(xù)多年正常續(xù)保的情況下，被系統(tǒng)劃入了“既往癥人群”，去年還能正常購買的50元特定疾病保險(xiǎn)也“核保不通過”。原因可能是他曾在2025年接受過兩項(xiàng)切除良性息肉的微創(chuàng)手術(shù)。
這意味著，如果他因病住院，報(bào)銷比例將從過去的70%直接降到30%。
這是2026版“滬惠保”對“既往癥人群”認(rèn)定收緊后的結(jié)果，新增了腫瘤、心腦血管疾病、肺部疾病等數(shù)十種既往癥。常見的高血壓Ⅲ級、高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病、肺動(dòng)脈高壓、肝硬化、阿爾茨海默病等這些常見慢性病種類，都被劃分為了既往癥。
而且還規(guī)定既往年度因疾病原因單年度獲賠金額超過1000元的投保人，也將被劃分為“既往癥人群”。
圖1：2026版滬惠保既往癥認(rèn)定規(guī)則變化。喬燕薇制圖，下同。
除了調(diào)整既往癥認(rèn)定范圍之外，2026版滬惠保還將CAR-T及創(chuàng)新基因治療藥品費(fèi)用的報(bào)銷比例從100%下調(diào)至30%、特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的既往癥患者報(bào)銷比例從50%下調(diào)至30%。
同時(shí)，2026版滬惠保也緊跟熱點(diǎn)做了一些待遇提升：今年新增了腦機(jī)接口手術(shù)耗材保障（保額15萬元），國內(nèi)特藥種類也增至50種，增值服務(wù)也愈發(fā)豐富。
福利待遇的客觀規(guī)律是“由奢入儉難”，那些被縮水的單藥賠付上限，其引發(fā)的焦慮感會(huì)輕易掩蓋掉其他維度的服務(wù)優(yōu)化——滬惠保在迭代過程中遇到了最難平衡的“預(yù)期管理”難題。
1
待遇“縮水”？
在2026版滬惠保上線之前，滬惠保對既往癥人群的認(rèn)定一向相對寬松，將“投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群”全部納入其中。
但2026版滬惠保新增的“既往癥”條款，卻增加了長長的一截。
多年從事健康險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)人員龍格指出，前者是各地惠民保產(chǎn)品普遍采取的既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但后者卻過于苛刻，“不管你前面投保了多少年，只要有一次出險(xiǎn)超過1000元，以后就是既往癥身份了，賠付比例直接從70%下降到30%?！?/p>
圖2：2025版、2026版滬惠保既往癥認(rèn)定規(guī)則變化。
還有一點(diǎn)引發(fā)關(guān)注。
在部分惠民保產(chǎn)品的既往癥認(rèn)定規(guī)則中，存在一條只有長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品才認(rèn)可的“鎖定機(jī)制”：只要首年參保時(shí)是非既往癥身份，并且一直連續(xù)續(xù)保，即使在某一年度確診了特定既往癥，也不會(huì)被判定為既往癥人群，以后再投保時(shí)仍可以按照非既往癥人群享受較高的賠付待遇。而那些生病后才首次購買惠民保的帶病體，則只能享受較低比例的賠付。
在北京普惠保、江蘇醫(yī)惠保1號、成都惠蓉保等產(chǎn)品中，都明確標(biāo)注了類似的“鎖定機(jī)制”。
這是很多惠民保為了吸引健康體持續(xù)投保的“專屬權(quán)益”，但滬惠保打破了這個(gè)“行業(yè)潛規(guī)則”。
“滬惠保打破這條規(guī)則后，對健康體的吸引力會(huì)下降，年輕人或許會(huì)轉(zhuǎn)向能保證續(xù)保的百萬醫(yī)療產(chǎn)品，只剩下帶病體無處可去，依舊留在滬惠保，導(dǎo)致死亡螺旋加劇。”
也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，滬惠保的調(diào)整在規(guī)則之內(nèi)，無可指摘。
惠民保是一年期產(chǎn)品，并非“保證續(xù)?！保磕曛匦聦徍送侗Ｈ说慕】禒顩r屬于合規(guī)操作，曾參與多地惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)的專家張琪（化名）表示，“一年期產(chǎn)品每年根據(jù)上一年度賠付情況來厘定責(zé)任，一點(diǎn)問題都沒有，不能忽略惠民保作為普惠性產(chǎn)品面臨的賠付壓力?！?/p>
除了對既往癥的認(rèn)定，2026版滬惠保還有兩項(xiàng)責(zé)任保障的壓縮。
其一是針對既往癥患者特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，從50%降至30%。其二是CAR-T及創(chuàng)新基因治療藥品費(fèi)用的全部人群報(bào)銷比例從100%降至30%。
在特藥方面，滬惠保也設(shè)置了20萬元的單藥賠付上線，覆蓋海芮思、唯銘贊、凱澤百、麟平、瑞唯抒、歐狄沃、逸沃、可瑞達(dá)、普佑恒等9款藥品。
待遇并非全然縮減，在另一側(cè)也有提升。
2026版滬惠保的國內(nèi)特藥種類從2021年上線時(shí)的21種擴(kuò)充到50種；住院費(fèi)用的基礎(chǔ)免賠額持續(xù)降低，從2021年的2萬元降至1.2萬元；增值服務(wù)也不斷豐富。
值得注意的是，繼2022年增加CAR-T保障后，滬惠保今年再次納入一款新技術(shù)——新增腦機(jī)接口手術(shù)耗材費(fèi)用保險(xiǎn)金15萬元，報(bào)銷比例30%。
這些變化也成為了滬惠保在今年投保期內(nèi)的宣傳重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品“持續(xù)升級保障、優(yōu)化服務(wù)”。
2
為何縮水？
滬惠保縮減保障待遇的原因，或許是因?yàn)樨?fù)擔(dān)太重。
據(jù)一位受訪者估算，2025年滬惠保保障期限尚未結(jié)束（2026年6月30日結(jié)束），但賠付率（按照不加附加險(xiǎn)的總保費(fèi)/理賠金額計(jì)算）已經(jīng)超過90%，按此趨勢，全年賠付率很容易突破100%，再加上運(yùn)營成本，已經(jīng)是“賠本買賣”。
2022~2024年，滬惠保的賠付率一直維持在50%~80%之間。
而2023、2024、2025三個(gè)年度，滬惠保的賠付規(guī)模分別為5億元、6億元、8億元，保費(fèi)規(guī)模增長的速度趕不上賠付增長的速度。
圖3：滬惠保2021~2025年參保及理賠數(shù)據(jù)
賠付壓力從何而來？
上海是國內(nèi)老齡化程度最高的城市之一，60歲及以上老年人口占比37.6%，老年群體是醫(yī)療費(fèi)用最主要的消耗者。
據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，2021年~2024年間，滬惠保續(xù)保率約為80%。也就是說，每年都有20%的老客戶流失。根據(jù)業(yè)內(nèi)普遍推斷，流失人群大概率是從未理賠過的健康體，而留下的多數(shù)是理賠概率越來越高的帶病體人群。
這一點(diǎn)在滬惠保對既往癥的調(diào)整上體現(xiàn)得尤為明顯。張琪指出，滬惠保2026年新增的“獲賠超1000元即算既往癥”這一條款，大概率是精算后的結(jié)果，“這批人一定是滬惠保賠付的大頭?！?/p>
滬惠保收縮CAR-T責(zé)任的背后同樣是賠付帶來的壓力。
“滬惠保降到30%，只是回到了惠民保對CAR-T藥品理賠的普通水平?！睆堢鹘榻B，2022年滬惠保首次將CAR-T藥品納入保障范圍時(shí)，為吸引市民投保，將賠付比例定在100%，且不區(qū)分健康群體與既往癥人群。而其他地區(qū)惠民保產(chǎn)品，大多將賠付比例定在30%～70%之間。
2023年起，國內(nèi)多款CAR-T藥品密集獲批上市。為擴(kuò)大銷量，部分藥企開始大力宣傳滬惠保覆蓋CAR-T藥品且賠付比例更高的優(yōu)勢，一些有需求的患者專門為此參保，甚至出現(xiàn)“保險(xiǎn)移民”的情況，外地患者為購買滬惠保專門在上海繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，形成逆選擇，導(dǎo)致賠付不斷上漲。
特藥端的壓力更為集中。
據(jù)透露，2025年，滬惠保為某款特藥單藥賠付超6500萬元，“這個(gè)賠付金額超出預(yù)期太多，滬惠保很害怕在特藥上的賠付超額?！?026年發(fā)售的新版滬惠保中，那款特藥已被移出特藥目錄。
圖4：2021版~2026版滬惠保產(chǎn)品迭代變化
賠付壓力持續(xù)累積的同時(shí)，政策風(fēng)向也在改變。
過去幾年，惠民保的推行一直以醫(yī)保局為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)普惠性——與基本醫(yī)保銜接、為基本醫(yī)保“補(bǔ)缺口”。
但張琪觀察到，醫(yī)保局的態(tài)度如今正在松動(dòng)?！叭珖幕菝癖Ｔ谌ツ暌呀?jīng)達(dá)到了峰值，沒有增長了，一旦開始衰退就很難挽回。醫(yī)保局意識(shí)到，已經(jīng)到了必須改變的時(shí)候，不可能再要求惠民保對標(biāo)基本醫(yī)保了?！?/p>
2025年7月，國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出惠民保要“遵循風(fēng)險(xiǎn)對價(jià)原則”，根據(jù)年齡、性別、健康狀況等因素探索責(zé)任分級和費(fèi)率分組。
在健康險(xiǎn)從業(yè)者周曉康（化名）的看來，這份文件是在“非常隱晦地告訴經(jīng)辦主體和經(jīng)辦公司：你們的經(jīng)營要回歸金融保險(xiǎn)產(chǎn)品的主線?！?/p>
滬惠保2026版的調(diào)整，一定程度上就是對這份文件的回應(yīng)，向惠民保產(chǎn)品的“商業(yè)性”靠攏。
3
只節(jié)流，不開源？
面對滬惠保的待遇縮水，輿論里也出現(xiàn)另一種聲音：129塊錢的滬惠保至少算良心價(jià)了。
對比其他經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的城市——北京普惠保195元，廣州穗歲康180元，杭州西湖益聯(lián)保有150元和300元兩檔。而滬惠保上線六年，只在2021年漲了14元（從115元到129元），之后五年沒有調(diào)價(jià)。即便疊加2025年推出的50元特定疾病保險(xiǎn)，總價(jià)179元，仍低于其他城市。
因此，不少惠民保從業(yè)人員認(rèn)為，滬惠保如果面臨賠付的壓力，與其縮待遇惹輿情，還不如漲點(diǎn)價(jià)。這也是多數(shù)城市惠民保的常見做法。
一位惠民保從業(yè)者張琪向《健聞咨詢》說，“如果是我去設(shè)計(jì)產(chǎn)品，一定會(huì)選擇更溫和的方式。比如通過升級價(jià)格來緩解賠付壓力，而不是設(shè)置‘獲賠超1000元算既往癥’這種門檻，直接把大量投保人劃成既往癥?！?/p>
就像買貨一樣，城市人群的消費(fèi)心理通常是“一分價(jià)錢一分貨”“有點(diǎn)小貴但確有必要”。另一位多年研究惠民保產(chǎn)品的專家王偉給出了一個(gè)更具體的建議——降低免賠額，讓更多參保人有機(jī)會(huì)得到賠償。
“比如將免賠額降到5000元、3000元甚至更低，讓生小病的人也能拿到一部分錢，下一年參保意愿會(huì)更強(qiáng)?！蓖鮽ブ赋?，這樣有利于沉淀健康體，控制賠付率的飆升。但對這部分人的賠付比例可以適當(dāng)降低，控制在惠民保漲價(jià)后的保費(fèi)規(guī)模能覆蓋的程度。
上海為什么會(huì)選擇“不漲價(jià)，縮待遇”這條路？
這是因?yàn)槎嗟卦谔剿鳚q價(jià)實(shí)踐時(shí)，也遭遇過明確的反彈和失敗。
“滬惠保做決策一定不是拍腦袋，而是算好了經(jīng)濟(jì)賬，平衡了政治和經(jīng)濟(jì)方面的壓力之后，最終選擇了這條路。”周曉康根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)表示，惠民保的參保人群和商保不同，比起收縮待遇，老百姓可能對漲價(jià)更敏感，“待遇如何老百姓不一定了解，但對漲價(jià)的感受一定是最明顯的?！?/p>
浙江某地曾想將惠民保的保費(fèi)上調(diào)10元，在基層摸底時(shí)遭到當(dāng)?shù)匕傩占ち曳磳?，這給周曉康留下了深刻的印象。
受民意影響，一些地區(qū)的醫(yī)保局對漲價(jià)非常忌諱。因此當(dāng)惠民保的共保體單位要漲價(jià)，一定要給出足夠的理由，而且增長的待遇要讓老百姓足夠滿意。
成都惠蓉保在調(diào)價(jià)時(shí)也面臨過相似壓力?；萑乇Ｗ?020年上市以來一直定價(jià)59元。張琪透露，隨著賠付壓力不斷上升，聯(lián)保體有意上調(diào)2026年上線的新版產(chǎn)品價(jià)格，或者增設(shè)一款保障更全的99元方案。
然而在經(jīng)過多次權(quán)衡與博弈后，99元方案在發(fā)售前被叫停，最終還是保留了59元的原版本。
上海作為頭部城市，受公眾關(guān)注更多，在漲價(jià)方面做決策會(huì)更慎重。
滬惠保選擇了一條折衷路徑，保持價(jià)格不變，但相應(yīng)地收縮了待遇責(zé)任。
業(yè)內(nèi)對滬惠保收縮保障待遇的擔(dān)憂，最終落在了參保人數(shù)上。
周曉康對此的預(yù)估反而更樂觀，“惠民保的參保人群對健康險(xiǎn)的認(rèn)知不高，大部分不會(huì)研究具體條款?！痹谒磥?，即便滬惠保的參保人數(shù)出現(xiàn)縮水，也更可能是受行業(yè)發(fā)展規(guī)律影響，而非保障待遇收縮。
有人認(rèn)為，滬惠保未來大概率不會(huì)對產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路做太大改變，而是可能繼續(xù)壓縮129元的主險(xiǎn)產(chǎn)品以控制賠付率，同時(shí)推出其他附加保險(xiǎn)擴(kuò)大保費(fèi)規(guī)模。
在商業(yè)健康險(xiǎn)1萬億的規(guī)模中，惠民保200億的盤子并不起眼，對保司來說，承接惠民保項(xiàng)目更像是一個(gè)民生或口碑任務(wù)。
漲價(jià)也好，壓縮待遇也好，所有產(chǎn)品策略層面的博弈，都繞不開同一個(gè)靈魂拷問：惠民保究竟姓“社”還是姓“商”？
這種身份認(rèn)同的撕裂，才是惠民保整個(gè)行業(yè)焦慮的根源——它注定要在民生口碑與商業(yè)可持續(xù)性之間走鋼絲，而鋼絲的兩端，都懸著不可承受之重。