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2007年，厚生省在公立醫(yī)院5年改革計劃中指出，醫(yī)院虧損，醫(yī)患矛盾與藥品惡化是造成90年代嚴重醫(yī)療崩壞的三大主因。

其中影響最大的就是由長期虧損所帶來的醫(yī)院經(jīng)營危機。90年代面對老齡化沖擊，一系列改革措施給當時病院體系帶來了一場難以想象的震蕩。最高峰時全國有七成醫(yī)院出現(xiàn)虧損，并有超過1000家中小病院在這輪大控費中消失。由此引發(fā)的醫(yī)生離職潮，更成為此后嚴重醫(yī)療格差化問題的起點。

過去兩年我們詳細分析了90年代日本醫(yī)療崩壞時期的醫(yī)生與醫(yī)藥困境，本期就讓我們重溫當時三醫(yī)問題中的最大夢魘，也就是那場波及全國的醫(yī)院經(jīng)營危機。

病院危機第一階段：病床過剩與高債務(wù)

1989年日本還處于泡沫經(jīng)濟的狂歡中，但一場蔓延全國的醫(yī)院虧損潮卻已悄然襲來，年底厚生省公布經(jīng)營數(shù)據(jù)，竟有三分之一處于赤字狀態(tài)。要知道此時經(jīng)濟泡沫尚未破裂，控費改革也未啟動，日本醫(yī)療體系為何已經(jīng)出現(xiàn)如此大面積的虧損，其中最主要的原因便是嚴重的醫(yī)院過剩問題，而這也是當時醫(yī)療機構(gòu)面臨的首個危機。

1989年，日本醫(yī)院數(shù)量達到歷史最高值，僅一億人口的日本竟同時運營超過一萬家醫(yī)院，比三億人口的美國還多出3000家。但與之形成鮮明對比的卻是醫(yī)生數(shù)量的嚴重短缺，當年全國醫(yī)生數(shù)堪堪達到21萬，人均不足美國的一半。

這種失衡導致的直接結(jié)果就是，大量醫(yī)院因為缺少人手無法正常運轉(zhuǎn)，經(jīng)濟效益非常低下。當時全國有2000家醫(yī)院的在職醫(yī)生數(shù)不足7人，甚至出現(xiàn)所謂“一人醫(yī)院”的奇觀，既指一家醫(yī)院同一時間只有一名醫(yī)師值班。而這種空有醫(yī)院卻缺少醫(yī)生的困境，不僅使醫(yī)護群體長期超負荷工作，成為之后頻繁過勞死的誘因。同樣也讓大量病房設(shè)備處于閑置。但要知道，無論有沒有足夠的醫(yī)生開展工作，醫(yī)院的建設(shè)與運行都需要承擔高昂的固定成本，在此背景下入不敷出幾乎是必然現(xiàn)象。

那么為何會產(chǎn)生如此嚴重的醫(yī)院過剩問題，這便要追溯到80年代那場失控的大擴張。

1970年日本進入老齡化社會，但全國醫(yī)療資源卻依然處于極度匱乏狀態(tài)，有15%的鄉(xiāng)村甚至沒有醫(yī)院覆蓋。為此政府提出醫(yī)療支援法案，要求加強基層醫(yī)院建設(shè)改善資源過度集中于特大城市的問題。至1979年，經(jīng)過10年的建設(shè)，全國一般病床數(shù)量增長了50%達到了90萬張，基本滿足民眾需求。而這就是曾經(jīng)讓日本社會引以為傲的全國醫(yī)療覆蓋體系。

但到了80年代，這場本意改善全民醫(yī)療的擴張計劃卻迅速失控。地產(chǎn)泡沫時期，得益于土地價格暴漲政府財政異常充裕，于是紛紛上馬新的基建計劃。而大型醫(yī)院工程既是民生項目又能拉動GDP增長，自然成為政府眼中投資的香餑餑。除此之外民間資本也大舉介入，當時市場普遍認為老齡化的趨勢下，開醫(yī)院是一門旱澇保收的好生意。最終在多方的過度投資中，全國掀起了新一輪醫(yī)療基建浪潮。

當時福島縣甚至出現(xiàn)過一個僅4萬人的市村，卻有3家醫(yī)院同時新建住院大樓的新聞。但地方政府卻對過度建設(shè)問題睜一只眼閉一只眼，畢竟這既能帶來大量投資，又能夠成為議員競選中宣傳的政績?？烧娴男枰绱硕嗟尼t(yī)院嗎？

事實上，這種放任的態(tài)度不僅加重了擴張的無序性，也讓寶貴的醫(yī)療資金都浪費在重復建設(shè)而非培訓醫(yī)生。最終的結(jié)果便是醫(yī)生培養(yǎng)的速度完全趕不上醫(yī)院新建的進度，畢竟醫(yī)學生需要10年才能畢業(yè)，可是醫(yī)院大樓只需兩年就能完工。

等到1987年，中央政府發(fā)現(xiàn)這輪醫(yī)療基建潮失控時，已然為時過晚。當年厚生省雖然發(fā)出醫(yī)院擴張限制計劃，但多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在施工中無法停下。據(jù)統(tǒng)計整個80年代，全國在病床基本飽和的情況下又再次擴容了40%，達到126萬張，由此可見當時擴張的瘋狂程度。

然而建設(shè)容易，運營才是真正的難題，多數(shù)新醫(yī)院既沒有核心競爭力，也沒有足夠醫(yī)生維持運轉(zhuǎn)。這使他們不僅無法獲得穩(wěn)定收入，還要為蓋大樓背負沉重債務(wù)。

至1989年，日本國立醫(yī)院的負債總額已經(jīng)接近全年總營收，而新設(shè)醫(yī)院的貸款支出甚至要吃掉每年運營成本的四分之一。醫(yī)療系統(tǒng)的高負債問題也為此后種種亂象埋下了伏筆。但盲目擴張所帶來的危害并不止于此，由于急于收回投資成本，醫(yī)院往往對患者采取過度醫(yī)療的方式，不僅成為醫(yī)患關(guān)系惡化的開端，也是國民醫(yī)療費長期居高不下的罪魁禍首。

但我們依然不能否認這場擴張浪潮的正面意義，就如島崎謙治在其著作，日本的醫(yī)療一書中所評價的，盡管醫(yī)院擴張造成了巨大的資源浪費，但也確實提高了醫(yī)療的可及性，使大多數(shù)人實現(xiàn)就近診療避免偏遠地區(qū)淪為醫(yī)療孤島。而從數(shù)據(jù)上則更加直觀，1989年全國只剩下28萬人處于無醫(yī)院覆蓋地區(qū)，可見基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的覆蓋之廣。

但命運贈送的禮物都有其代價，泡沫時期日本財政異常充裕，尚有能力供養(yǎng)這一萬家醫(yī)院。但一旦經(jīng)濟衰退，這些身負巨債的醫(yī)院，他們的命運又將發(fā)生怎樣的改變？

病院危機第二階段：醫(yī)院收入改革的陣痛

1990年，隨著泡沫經(jīng)濟的破裂日本財政迅速惡化，過去長期依靠政府輸血的醫(yī)保體系馬上難以為繼，連續(xù)出現(xiàn)巨額赤字，醫(yī)保崩潰論甚囂塵上。而虧空之所以如此巨大，其中一個主要原因便是海量醫(yī)院每年產(chǎn)生的巨額浪費。

泡沫破裂前日本盛行以藥養(yǎng)醫(yī)模式，藥品售賣占到門診收入的半壁江山，由此引發(fā)了嚴重的過度醫(yī)藥浪費問題。在利益驅(qū)動下醫(yī)院多開藥成為常態(tài)，患者自嘲為藥漬現(xiàn)象，意指就診后拿到的藥品和下飯用的腌漬菜一樣多。80年代醫(yī)院的大擴張更加劇這一矛盾，當時藥品報銷一度能吃掉國民醫(yī)療費的40%。面對如此嚴峻的資源浪費與醫(yī)保穿底壓力，破解以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經(jīng)迫在眉睫。

1991年，政府宣布實施醫(yī)藥分離改革，將藥房從醫(yī)院營收體系中剝離，倒逼醫(yī)療系統(tǒng)更加專注服務(wù)而非賣藥盈利。簡單來說就是讓日本醫(yī)院的盈利模式從以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。既從制度上切斷過度醫(yī)藥的利益鏈條，又能迫使醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

但讓人沒想到的是，這場看似合理的改革不僅拉開了醫(yī)院經(jīng)營危機的序幕。由此引發(fā)的降薪離職潮，更成為公立醫(yī)療質(zhì)量極速惡化的導火索。關(guān)于降薪離職的情況我們稍后再說，我們先說說這場危機是如何發(fā)生的。

醫(yī)藥分離后遇到的最大問題，便是巨大的利潤缺口如何補齊。按照原定方案，政府將通過財政補貼形式，彌補因廢除以藥養(yǎng)醫(yī)而留下的利潤缺口，但實際執(zhí)行卻出現(xiàn)了巨大偏差，由于泡沫經(jīng)濟破裂造成的衰退程度遠超預期，厚生省根本沒有足夠的資金完成原先的承諾。

比如當時最重要的診療報酬改定計劃，原本設(shè)想通過財政補貼，大幅上調(diào)診療報酬標準，在10年內(nèi)將醫(yī)院的服務(wù)收入至少提升50%。但改革前六年，診療報酬標準實際只增長了16%，后期甚至出現(xiàn)不增反降的情況。在此背景下，不要說增加盈利，甚至都跑不過逐年上漲的醫(yī)療成本。

而這就出現(xiàn)了一個嚴重的悖論，一方面改革要求醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量來彌補收入缺口，另一方面財政卻無法提供合理的回報，使醫(yī)院陷入越提高服務(wù)質(zhì)量越虧損的怪圈。畢竟白菜價的醫(yī)療怎么干都是虧。

這也是日本醫(yī)師協(xié)會至今都對90年代那次醫(yī)藥分離口誅筆伐的原因，因為他將原本應由政府承擔的改革成本，實際轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。而它所產(chǎn)生的代價，便是一場席卷全國的醫(yī)院虧損潮。

要知道80年代的盲目擴張讓部分醫(yī)院本就處于巨額負債的懸崖上，而醫(yī)藥分離直接成為壓死駱駝的最后一根稻草。據(jù)厚生省統(tǒng)計，改革前日本尚能有40%的公立醫(yī)院盈利，但到了1995年這一比例就已經(jīng)驟減至不足15%。那么在這場醫(yī)院經(jīng)營危機中，醫(yī)療從業(yè)者的命運又將發(fā)生怎樣的改變？

病院危機第三階段：醫(yī)生降薪離職潮

當時各家醫(yī)院面對來勢洶洶的虧損，不得不采取降本增效等高壓手段，而占到每年運營成本四成的職工薪酬自然就成壓縮的重點方向，于是這輪虧損潮很快變成了降薪潮。

根據(jù)日本醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)，從1993年開始，各個國立醫(yī)院的醫(yī)師工資就一直處于下降區(qū)間。至90年代末，國立大學工作20年的資深醫(yī)師，平均年薪降至600萬區(qū)間，僅略高于社會平均工資。而年輕醫(yī)師的收入則更加微薄，甚至達不到普通企業(yè)的應屆待遇。

在如此低薪環(huán)境下，部分醫(yī)生不得不在周末去其他醫(yī)院通宵兼職，靠打兩份工才能維持生計。在2002年日本醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)生工作環(huán)境的調(diào)查報告顯示，在抽樣的18所國立醫(yī)院中，存在周末兼職經(jīng)歷的醫(yī)生比例超過50%。

要知道，國立大學的醫(yī)科過去一直是各地狀元的熱門選擇。而如今，面對這種長期兼職才能養(yǎng)家糊口的局面，既透支了他們的身體健康，又讓其深深懷疑自己的價值。

然而醫(yī)院虧損帶給他們的影響并不只有降薪。對于大多數(shù)醫(yī)生而言，雖然工資降低了，但工作量卻增加了。由于90年代是日本老齡人口增長最快時期，有限的醫(yī)生本就要面對越來越多的患者需求。與此同時醫(yī)院為了創(chuàng)收，還在不斷要求醫(yī)生提高接診速度。

由于問診過快，當時也被患者嘲諷為三分鐘診療的時代，意指其排隊幾個小時卻只能和醫(yī)生交流不到三分鐘?？苫颊邆冊鯐溃@樣的三分鐘醫(yī)生們每天可能要經(jīng)歷近百次。2000年東京大阪等人口稠密地區(qū)，已經(jīng)出現(xiàn)單日問診超120人的極端情況。

而如此高的工作強度，必然大幅壓縮醫(yī)生的休息時間。70年代曾為保護醫(yī)療從業(yè)者健康而設(shè)置的，連續(xù)24小時工作后強制休息9小時制度，早已形同虛設(shè)。

90年代公立醫(yī)院的工作時間被稱為32小時勤務(wù)制，指一位醫(yī)生在8小時門診后，還要進行一輪24小時的值班。一天只工作8小時的醫(yī)生被認為是夢物語，也就是白日夢的意思。根據(jù)日經(jīng)新聞報道，當時調(diào)研的九成醫(yī)生都存在通宵工作后，次日仍需正常上班的情況。

而面對如此長期的低薪高壓環(huán)境，醫(yī)生們在繼續(xù)廉價奉獻與轉(zhuǎn)行中紛紛做出了選擇。據(jù)統(tǒng)計在1997年至2003年的7年里，全國最頂尖的80所大學醫(yī)院中，35歲至49歲的資深醫(yī)生累計流失率高達35.1%。

可以說這場醫(yī)院經(jīng)營危機不僅讓醫(yī)生們陷入了低薪高壓的工作困境，也讓其對曾經(jīng)無比榮耀的職業(yè)感產(chǎn)生了深深的心寒。而隨著大批精英醫(yī)師的離職，醫(yī)療質(zhì)量也開始極速惡化，為日本21世紀初醫(yī)療事故率暴漲埋下了伏筆。

那么在經(jīng)歷了虧損，降薪與超負荷工作的多重壓力后，這場席卷全國的危機是否就此結(jié)束？

病院危機第四階段：獨立化改革與科室大裁撤

在90年代初醫(yī)院的第一輪經(jīng)營改革中，雖然從業(yè)者較為煎熬，但醫(yī)院生存并未出現(xiàn)重大問題。因為此時財政還有余力對醫(yī)院虧損進行兜底補貼，即日子雖然苦了一些，但還能維持基本的運轉(zhuǎn)。而公立醫(yī)院體系真正的崩塌，其實是從90年代后期開始的。

1997年亞洲金融風暴后，日本經(jīng)濟體系被重創(chuàng)，政府不得不實施財政緊縮，而醫(yī)療系統(tǒng)再一次成為眾矢之的。當時每年醫(yī)院的補助金就高達一萬億日元，相當于當時中央每年一般支出的2-3%。可亞洲金融危機后的日本顯然已經(jīng)無力承擔如此高額的補貼。

也就是在同一年，政府推出民間資本公共事業(yè)法，允許私人資本參與公立醫(yī)院經(jīng)營，次年又頒布醫(yī)療機構(gòu)獨立行政法。兩者的核心都是讓醫(yī)院盡快實現(xiàn)市場化運作，更直白的說是讓他們自負盈虧。

而這就是90年代后期，日本醫(yī)院轟轟烈烈的獨立化改革。

可這么做的后果是什么？

市場化運作帶來了一個十分嚴重的問題,那就是倒逼醫(yī)院逐步淡化公益定位。改革之前它們承擔著低價診療與偏遠地區(qū)救治的責任，可改革之后卻又被要求通過市場化產(chǎn)生盈利，兩種使命天然對立。使得整個公立醫(yī)療其實陷入了一個不可能三角,即在自負盈虧的要求下,如何能同時保障低價診療與優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

后來小泉內(nèi)閣在新醫(yī)改中直言不諱的批評,認為不考慮醫(yī)院實際承擔的公益屬性是極為錯誤的,這也成為后來小泉醫(yī)改的重要方向之一。

事實上,獨立化改革引發(fā)的負面影響遠超想象,由于財政補助的大幅萎縮,醫(yī)院紛紛面臨真正意義上的生存危機,迫使他們一切以成本為導向。

可當救死扶傷徹底讓位于利潤優(yōu)先,患者健康也就淪為了可犧牲的成本。在此背景下,長期虧損的科室即使承擔著重要的救治責任,也會在利潤考核壓力下,成為被優(yōu)先裁減的對象。

于是從1997年開始，一場規(guī)?？涨暗目剖也贸烦痹谌珖樱桩斊錄_的便是要處理復雜疾病容易造成虧損的外科，以及少子化下的婦產(chǎn)科。他們在日語里也被稱為3K科室，也就是工作多、待遇差與危險三個單詞的縮寫。

根據(jù)厚生省統(tǒng)計從1997年至2005年，全國外科數(shù)量減少了16%，而婦產(chǎn)科數(shù)量則直接裁減了三分之一，其中絕大多數(shù)都是偏遠地區(qū)的醫(yī)院。而伴隨著它們的裁撤，海量醫(yī)生群體也加速從公立醫(yī)療系統(tǒng)中逃離，離職率在2003年達到頂峰。

只是這一切代價又會由誰來承擔？

隨著大量偏遠醫(yī)院的裁撤，日本社會曾經(jīng)花費巨大代價建立起的公立醫(yī)療覆蓋網(wǎng)絡(luò)開始逐漸瓦解。廣大民眾不得不面對一個殘酷的問題，那就是他們應該去何處就醫(yī)。當時大量偏遠地區(qū)患者只能自費前往大城市就診，后來社會將這些人稱為醫(yī)療難民。意指他們像在荒漠中尋找綠洲的難民一般，為獲得基本醫(yī)療服務(wù)而四處奔波。

而大城市的醫(yī)療資源也非無限，面對從全國蜂擁而來的患者，大醫(yī)院同樣不堪重負，急診室常年人滿為患，很快一種更殘忍的現(xiàn)象開始蔓延，那就是拒收。

2000年后，轉(zhuǎn)診死成為日本社會的高頻熱詞，殘酷指代那些因沒有被醫(yī)院及時接收，最終在轉(zhuǎn)運救護車上去世的患者。

其中最著名的就是奈良縣拒診案，當時32歲的孕婦高崎實香，在婦產(chǎn)醫(yī)院突發(fā)腦出血，由于當?shù)貨]有手術(shù)條件只能轉(zhuǎn)診,但在此后4小時中，聯(lián)系了18家醫(yī)院都以滿床為由拒收。最終因拖延時間過長，導致她在救護車上腦死亡。

由于該案性質(zhì)過于惡劣，直接在社會引起了軒然大波，人們憤怒與哀悼，媒體連篇累牘地追問責任歸屬，但憤怒平息之后，留下的是一個更窒息的問題，那就是這18家醫(yī)院真的只是因為冷漠嗎？由于90年代大量科室被裁撤，許多婦產(chǎn)醫(yī)院本就處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)。換句話說，他們也許真的沒有再多容納一名患者的空間。

后記：

后來，導演塩野利明在其著名獲獎紀錄片《日本公立醫(yī)院的掙扎》中是如此評價的。公立醫(yī)院承擔了不盈利科室和偏遠地區(qū)醫(yī)療的責任，然而政府卻要求他們提高經(jīng)營效率，并將達不到的醫(yī)院降級或合并。但虧損并不是患者造成的，也不是僅靠一線醫(yī)生就能解決的，可這些政策壓力卻最終卻由患者與醫(yī)生承擔。