本文來自微信公眾號： 健康界 ，作者：了解更多請關(guān)注→，原文標(biāo)題：《體重管理如何真正「跑起來」——北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院的多學(xué)科協(xié)同實踐》

政策在推進(jìn)，需求在增長，門診在開設(shè)，在很多醫(yī)院，體重管理已經(jīng)不再是一個陌生詞匯。但真正落到臨床一線，問題往往并不出在“會不會治”，而是“能不能協(xié)同”。

在健康界直播間，柏丹護(hù)士長分享的并不是一個單點創(chuàng)新的故事，而是一段關(guān)于醫(yī)療組織如何重新設(shè)計服務(wù)邏輯的實踐。她來自北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院胃腸肛腸疝外科，也是一位長期深耕減重代謝領(lǐng)域的護(hù)理管理者。

她所在的團(tuán)隊，從2003年開始接觸減重代謝亞專業(yè)，在二十多年的時間里不斷調(diào)整方向。真正的轉(zhuǎn)折，并不是某項新技術(shù)出現(xiàn)，而是團(tuán)隊逐漸意識到，肥胖作為一種慢性疾病，對醫(yī)院提出的是系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。

肥胖患者的困境

暴露的是系統(tǒng)問題

在臨床一線，肥胖患者并不缺診斷依據(jù)，也不缺治療手段。問題出現(xiàn)在路徑上。

柏丹在直播中提到過一位患者。張女士，BMI 32.5，合并高血壓和睡眠呼吸暫停。她并非不愿就醫(yī)，而是在一個月內(nèi)輾轉(zhuǎn)多個科室之后，逐漸失去了耐心。不同?？茝母髯越嵌瘸霭l(fā)給出建議，有的側(cè)重心血管風(fēng)險，有的強(qiáng)調(diào)內(nèi)分泌控制，有的建議手術(shù)干預(yù)，但方案之間缺乏整合。

在反復(fù)掛號、重復(fù)檢查和等待結(jié)果的過程中，患者不僅消耗了時間和精力，也承受著心理壓力。她開始覺得，自己更像是一個制造麻煩的人。最終，她選擇中斷就診。

類似的情形并不少見。肥胖患者往往合并多種慢性病，本就需要跨學(xué)科支持，但現(xiàn)實中，多科協(xié)作常常停留在理念層面?；颊咴诳剖抑g來回穿梭，診療過程被切割成碎片，最終形成一種看似忙碌卻低效的狀態(tài)。

這一點，在數(shù)據(jù)中同樣清晰可見。團(tuán)隊在2023年對120名減重術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年營養(yǎng)缺乏發(fā)生率超過八成，心理問題發(fā)生率超過一半，復(fù)胖和隨訪中斷并不罕見。這些問題并非技術(shù)失敗，而是管理模式的短板。

個案管理師作為核心紐帶

讓MDT協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)

真正的改變，始于對角色的重新定義。

南充市中心醫(yī)院并沒有簡單地“再建一個MDT”，而是從組織結(jié)構(gòu)入手，由分管副院長統(tǒng)籌體重管理多學(xué)科門診，在運(yùn)行層面引入個案管理師作為核心紐帶。

這一角色并不只是協(xié)調(diào)時間表，而是承擔(dān)起全流程管理責(zé)任。從患者進(jìn)入系統(tǒng)開始，個案管理師便參與評估、分診、資源匹配和隨訪，將分散在不同科室的信息整合起來，推動決策真正落地。

圍繞這一中樞，團(tuán)隊重新設(shè)計了流程。患者初診階段，短時間內(nèi)完成預(yù)評估和?？破ヅ?；隨后，多學(xué)科在同一時間窗內(nèi)完成聯(lián)合評估和初步方案制定。對于需要手術(shù)的患者，則通過高度協(xié)同的路徑設(shè)計，壓縮無效等待時間，同時提高安全性和依從性。

張女士的經(jīng)歷，正是這一模式的縮影。她不再需要反復(fù)掛號，而是在一次多學(xué)科門診中完成評估，檢查提前安排，治療方案同步制定，并進(jìn)入持續(xù)隨訪的管理體系。三個月后，她體重明顯下降，血壓恢復(fù)正常，也重新建立了對治療的信心。

從管理視角看，個案管理師的價值并不在于“多做了多少事”，而在于讓原本松散的專業(yè)力量，開始圍繞同一目標(biāo)協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)。

從靜態(tài)方案到動態(tài)管理

體重管理需要時間

協(xié)同只是基礎(chǔ)，更關(guān)鍵的是管理邏輯的轉(zhuǎn)變。

團(tuán)隊逐漸意識到，單一指標(biāo)無法指導(dǎo)長期管理。于是，他們開始為患者建立動態(tài)健康畫像，綜合代謝指標(biāo)、行為特征、風(fēng)險水平等多維信息，對患者進(jìn)行分層管理，并根據(jù)變化持續(xù)調(diào)整干預(yù)策略。

低風(fēng)險人群以生活方式干預(yù)和隨訪為主，中高風(fēng)險患者則進(jìn)入藥物、內(nèi)鏡或手術(shù)等多路徑組合。所有方案都不是一次性決策，而是伴隨患者狀態(tài)變化不斷修正。

與此同時，患者被視為管理體系中的主動參與者。通過持續(xù)的科普、互助和心理支持，患者逐步從被動接受治療，轉(zhuǎn)向主動管理健康。每一位患者都有穩(wěn)定的支持網(wǎng)絡(luò)，既有專業(yè)人員，也有同伴和家屬。

在這一過程中，體重管理不再只是體重數(shù)字的變化，而成為一場行為重塑和認(rèn)知重建。

當(dāng)模式跑通

對體重管理意味著什么

項目運(yùn)行一段時間后，變化開始顯現(xiàn)。

復(fù)胖率明顯下降，營養(yǎng)缺乏和心理問題發(fā)生率顯著改善，患者復(fù)診率大幅提升。更重要的是，就醫(yī)流程被壓縮，資源利用效率提高，醫(yī)護(hù)人員的重復(fù)勞動明顯減少。

從醫(yī)院管理的角度看，這是一種效率和質(zhì)量同時提升的狀態(tài)。個案管理師的前置評估減少了無效消耗，多學(xué)科協(xié)作從“共識文件”變成了日常運(yùn)行機(jī)制。

柏丹也坦言，隨著需求增長，系統(tǒng)仍需進(jìn)化，例如引入AI隨訪工具，減輕人工負(fù)擔(dān)。但在她看來，這恰恰說明模式已經(jīng)進(jìn)入可持續(xù)優(yōu)化階段。

體重管理并不是一場短跑，而是一場關(guān)于系統(tǒng)能力的長期考驗。當(dāng)醫(yī)院愿意重構(gòu)流程、重塑角色，真正把協(xié)同放在設(shè)計之初，多學(xué)科服務(wù)才不再停留在口號層面。

這或許正是南充市中心醫(yī)院這項實踐，最值得被同行反復(fù)研究的地方。